ما در این مطلب هر آنچه که نیاز است تا درمورد دفیبریلاتور (الکتروشوک) بدانید در اختیارتان قرار داده ایم. از آموزش نصب و راه اندازی گرفته تا تعمیر و عیب یابی و خرید دستگاه.
همانطور که میدانیم دستگاه الکتروشوک، در مواردی که فرد دچار ایست قلبی شده است با اعمال شوک الکتریکی باعث احیای بیمار می شود. در این مقاله با نحوه عملکرد دفیبریلاتور، انواع الکتروشوک، آموزش کار با آن، عیب یابی، تعمیر، راهنمای خرید، حفظ و نگهداری و موارد دیگری که لازم است در مورد الکتروشوک بدانید آموزش داده شده است.
از الکترو شوک برای اعمال یک شوک الکتریکی قوی به بیمارانی که قلب آنها به هر دلیل از کار باز ایستاده است به کار می رود و یکی از تجهیزات مهم اتاق عمل و مراکز درمانی به حساب می آید. وقتی ضربان قلب متوقف میشود و هیچ نشانه‌ای از گردش خون وجود ندارد، ایست قلبی رخ داده است. شایع‌ترین علت ایست قلبی، یک ریتم غیرطبیعی قلب است که فیبریلاسیون بطنی نامیده میشود. این ریتم غیرطبیعی زمانی اتفاقی می‌افتد که اکسیژن‌رسانی به قلب ناکافی باشد یا در نتیجه حمله قلبی، قلب آسیب ببیند. برای تصحیح ریتم قلبی می‌توان از دستگاهی به نام دفیبریلاتور خارجی خودکار (دفیبریلاتور) استفاده نمود.
دفیبریلاتور دستگاهی است که شوک الکتریکی را به عضله قلبی که تحت یک آریتمی (ریتم غیر نرمال) کشنده است می رساند. که باعث انقباض تمام سلولهای قلبی شده وسپس استراحت قلب وبدنبال ان به گره سینوسی اجازه ضربان سازی و در نهایت باعث تپش دوباره قلب میشود که در حقیقت از این دستگاه برای خنثی نمودن (بی اثر کردن) انقباضات ناهماهنگ قلبی و بازگرداندن انقباضات قلبی به حالت متعادل اولیه، همچنین در مواقعی که قلب از کار بازمی ایستد، برای شروع مجدد ضربان قلبی استفاده میشود.
دفیبریلاتور از یک منبع تغذیه و یا یک باطری داخلی بزرگ برای شارژ نمودن یک خازن حجیم بین مقادیر ۵ تا ۴۰۰ ژول استفاده میکند. دو قطعه فلزی (پرلس) یا همان الکترودها (پدل) (پدال) به دفیبریلاتور متصل است و بر روی هر دو طرف سینه بیمار قرار میگیرد.
انرژی ذخیره شدن در درون خازن ازیک الکترود به الکترود دیگر از میان سینه بیمار (توسط سینه بیمار) آزاد یا دشارژ میگردد؛ که در نتیجه این شوک به قلب منتقل شده و ضربان ریتمیک (منظم) مجدداً به قلب بازمیگردد. دفیبریلاتورها همچنین یک مانیتور مربوط به ECG و ثبت کننده الکتروکاردیوگرام دارند که دایماً شکل موج ECG را نمایش میدهد و واحد اندازه گیری آن ژول است.
تا قبل از ۱۹۶۰ میلادی از مدلهای AC استفاده می گردید. این دستگاه جریانی معادل ۵ تا ۶ آمپر ۶۰ Hz AC را برای مدت ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ میلی ثانیه اعمال می کرد.
جریان AC به دلیل بی اثر بودن برای اصلاح فیبریلاسیون دهلیزی جای خود را به جریان DC داد. امروزه فقط از الکتروشوک های DC استفاده میشود.
تفاوت عمده بین دفیبریلاتور های DC در شکل موج شارژ داده شده به بیمار است.
دفیبریلاتور درلغت به معنی بی اثر کردن، خنثی کردن، در جهت معکوس = De = to undo , or reverse
غیرمتناسب، ناهماهنگ، نامتعادل بدون انقباضات قلبی = Fibrillate (فیبریله شدن)
دفیبریلاتور = دستگاهی برای خنثی نمودن (بی اثر کردن) انقباضات ناهماهنگ قلبی
قلب از دریچه فیزیولوژی
قلب توسط دسته‌ای از سلولهای خاص که گره سینوسی یا S.A نامیده میشود تحریک و منقبض می شود. این گره در بالای دهلیز راست در محل اتصال ورید اجوف فوقانی و زائده دهلیز راست قرار گرفته است که در دقیقه حدود ۸۰ – ۷۰ بار تحریک میشود و به عنوان پیس میکر اصلی قلب عمل میکند و موج تحریکی را به تمام قلب می‌فرستد.
تحریک حاصله از سه را هدایتی که در داخل عضله دهلیز قرار دارد به گره دهلیزی ـ بطنی یا A.V. node میرسد. این گره در سمت راست دیواره بین دهلیزی جلوی سینوس کرونر و بالای قاعده لَت دیواره دریچه سه لَتی قرار دارد.
زمانی که موج به گره A.V میرسد سرعت آن کاهش می‌یابد، این امر سبب میشود دهلیزها فرصت کافی جهت انقباض را بدست آورده و خون وارد بطن شود.
این موج الکتریکی بعد از گره A.V از دسته هیس و شاخه‌های آن به عضله میوکارد بطن رسیده و آن را دپولاریزه میکند، از آنجایی که این سیستم فیزیولوژیک به دلیل عملکرد متناوب و حیاتی خود نیاز به نظم بسیار پیچیده و قابل توجهی دارد، تنها زمانی میتواند بازده مطلوب خود را داشته باشد که تمام فیبرهای ماهیچه‌ای آن بصورت همزمان منقبض شود.
در فیبربلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillaition) انقباضات طبیعی بطن از بین رفته و به جای آن انقباضات بسیار سریع و نامنظم ظاهر میشود. این آریتمی در مرحله نهایی بیماری‌های قلبی اتفاق می‌افتد. در VF کانونهای مختلفی در بطن‌ها شروع به صدور ایمپالس می‌نمایند، در نتیجه دپولاریزاسیون نامنظم و ناهماهنگی در بطن‌ها وجود دارد و عضله قلب بجای انقباض مؤثر دارای حرکات لرزش مانند (مانند کسیه پر از کِرم) میباشد، در نتیجه پمپاژ خون توسط قلب متوقف شده و برون ده قلبی و جریان خون مؤثر سریعاً کاهش می‌یابد ونهایتاً مرگ در عرض چند دقیقه در اثر آپنه و ایست قلبی رخ میدهد.
مطالعات و بررسی‌ها نشان داده تنها راه نجات استفاده از الکتروشوک میباشد.
دفیبریلاسیون با اعمال شوک الکتریکی به قلب که در آن سلول های میوکاردیال قلبی دپولاریزه شده و انقباضات ناهماهنگ از بین می‌رود، صورت می‌پذیرد. البته با اعمال احیاء قلبی ـ تنفسی (CPR) در طول زمان انتظار جهت دفیبریلاسیون، می‌توان VF را کنترل کرد و از شروع مرگ تدریجی قلب پیشگیری کرد، امّا همواره بایدبه این مسأله توجه داشت که عمیات CPR در هیچ حالتی قادر نیست فیبریلاسیون بطنی را به ریتم سینوزال تبدیل کند.
زمان مناسب برای شوک:
فیبریلاسیون و ایست قلبی سه مرحله دارد:
۱٫ Electrical Phase 0 – 4 minutes
۲٫ Circulatory Phase 4 – 10 minutes
۳٫ Metabolic Phase > 10 minutes
مرحله اول یا Electrical Phase :زمان صفر تا چهار دقیقه اول فیبریلاسیون بطنی میباشد. بهترین زمان برای درمان و برطرف کردن فیبریلاسیون بطنی میباشد زیرا میزان ایسکمی کانونهای اصلی به حدی نیست که اجازه فعالیت به آنها را ندهد. در ایست قلبی شاهد در خارج از بیمارستان نباید انجام دفیبریلاسیون توسط احیاگران حرفه ای به تأخیر انداخته شود. در ایست قلبی در داخل بیمارستان با ریتم های قابل شوک دادن نیز نباید دفیبریلاسیون به تأخیر انداخته شود.
نکته: به خاطر داشته باشید تا زمان رسیدن دستگاه دفیبریلاتور استفاده از ماساژ قلبی یا Compression که یکی از مراحل احیا قلبی ریوی CPR میباشد به حفظ این زمان و کاهش ایسکمی ایجاد شده کمک شایانی مینماید. به همین علت هم بوده که در ارست شاهد قلبی ماساژ قلبی در پروتکلهای جدید CPR به اولین اقدام تبدیل شده است.
مرحله دوم Circulatory Phase : به زمان چهار تا ده دقیقه فیبریلاسیون بطنی اطلاق میشود. در این مرحله بعلت ایسکمی که در کانونهای اصلی قلب ایجاد شده دادن شوک نمیتواند به بازگشت و فعالیت مجدد کانونهای اصلی قلب کمک نماید لذا در این مرحله یا در زمانی که با ارست قلبی غیر شاهد یا با بیمار غیر پاسخگو که از زمان ایست قلبی آن اطلاعی نداریم فرض را بر این مرحله قرار میدهیم . در این مرحله ابتدا باید دو دقیقه CPR با پروتکل و رویکرد A.(Airway) – B.(Breathing)- C.(Circulation) انجام داد سپس اقدام به دفیبریلاسیون نمود. احیاگران حرفه ای که در ایست قلبی غیر شاهد در داخل بیمارستان شرکت می کنند باید قبل از انجام دفیبریلاسیون ۲ دقیقه CRR با نسبت ۳۰:۲ را بطور موثر انجام دهند.
مرحله سوم Metabolic Phase :بعد از گذشت ده دقیقه از شروع فیبریلاسیون قلب وارد این مرحله میشود در این مرحله تغییرات متابولیک شدیدی در قلب ایجاد شده و احتمال برگشت مجدد فعالیت کانون های اصلی شدیدا کاهش می یابد.
انواع دفیبریلاتور
دفیبریلاتورها به انواع داخلی (قابل کاشت) و خارجی تقسیم می‌شوند.
۱ ـ دفیبریلاتور کاردیوورتر خودکار قابل کاشت
ICD ـ (Implantable Cardioverter Defibrillator)
این دستگاه مؤثرترین درمان آریتمی‌های بطنی است، که در زیر پوست قرار گرفته و از طریق سیستم (لید)های خود ضربان و ریتم قلب را کنترل میکند. کامپیوتر ICD ضربان‌های سریع بطنی را تشخیص داده و به صورت اتوماتیک آن را خاتمه میدهد.
شوک الکتریکی ایجاد شده منجر به درد قفسه سینه و احساس ناخوشایند در بیمار میشود، با این حال با در نظر گرفتن مرگ حتمی در صورت عدم درمان آریتمی‌های خطرناک بطنی، درد آور بودن این درمان برای بیمار قابل درک خواهد بود.
عمل بقیه ICD در اطاق آنژیوگرافی با کنترل دستگاه فلوروسکوپی انجام میشود. میزان موفقیه ICD در خاتمه دادن به آریتمی‌های بطنی بیش از ۹۰ درصد است. ضمناً ICD قابلیت ضربان سازی (پیس میکر) را دارد و در صورتی که فرد دچار برادیکاردی به کمک بیمار خواهد آمد.
در بیماران دچار نارسایی قلب ممکن است ICD با توانایی درمان نارساییی قلب بکار رود. این ICD های تک حفره‌ای از طریق یک لید متصل به بطن راست، فقط فعالیت بطنی را کنترل میکنند ولی در ICD های دو حفره‌ای امکان مانیتورینگ و ضربان سازی برای دهلیز و بطن از طریق ۲ لید متصل به این حفرات امکان پذیر است و در مواردی که به عملکرد پیس میکر نیاز باشد برای بیمار استفاده میشود.
ارزیابی عملکرد ICD
جهت بررسی عملکرد صحیح دفیبریلاتور تست OFT انجام میشود. پس از انجام بیهوشی سبک توسط تکنسین بهوشیع ICD با تحریکات برنامه‌ریزی شده آریتمی بطنی را در قلب بیمار ایجاد میکند، ICD در صورت عملکرد صحیح آن را تشخیص داده و به آن خاتمه میدهد. این تست بسیار کم خطر است و بیمار طی انجام آن در خواب عمیق است تا از اضطراب عمل و درد ناشی از شوک اجتناب شود.
آنالیز دوره‌ای ICD
دستگاه پروگرامر (PSA) که معمولاً در مراکز تخصصی پیس میکر وجود دارد امکان آنالیز و بررسی ICD کاشته شده در بدن فرد را توسط امواج رادیوفرکانس فرهم میکند، عملکرد صحیح ICD و میزان باقی مانده از عمل باتری مورد ارزیابی قرار گرفته، آریتمی‌های ثبت شده توسط دستگاه و درمان‌های انجام شده بررسی و برنامه‌ریزی ICD بر اساس نیاز خود انجام میشود.
۲ ـ دفیبریلاتور خارجی: به دو دسته عمده خودکار و نیمه خودکار تقسیم میشود:
دفیبریلاتور خودکار یا AED (Automated External Defibrilator)
رایج‌ترین نوع دفیبریلاتور مورد استفاده در مراکز درمانی هستند و نوع خاصی از دفیبریلاتور هستد که می‌توانند ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم شوک الکتریکی اعمال نماید بنابراین الزامی وجود ندارد که کاربر اصول تفسیر سیگنال ECG را بلد باشد، در این مدل کاربر الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن میکند، بدین ترتیب دستگاه سیگنالهای ECG را از طریق الکترودهای قابل دسترس دفیبریلاتور دریافت میکند و بعد از تفسیر آن تعیین میکند که آیا نیازی به شوک هست یا خیر و دستگاه در صورت نیاز به صورت خودکار عملیات شارژ و دشارژ را انجام میدهد.
اما بسیاری از سیستم‌های تجاری، دفیبریلاتور خارجی نیمه خودکار را مورد استفاده قرار می‌دهند.
در دستگاههای نیمه خودکار، سیستم سیگنال ECG بیمار را تحلیل کرده و در زمان مقتضی کاربر را از نیاز به اعمال دفیبریلاسیون مطلع میکند تا وی عملیات شوک را آغاز نماید.
این رده از دستگاهها به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
۱) سیستم‌های دارای نمایشگر ECG
۲) سیستم‌های فاقد نمایشگر ECG
۳) دفیبریلاتور مانیتورهایی که امکان AED در آن وجود دارد
دفیبریلاتورهای نیمه خودکار می‌توانند با استفاده از پیام‌های تصویری، آلارم‌های صوتی و نیز آموزش‌های سمعی ـ بصری کاربر را از نحوه صحیح انجام عملیات آگاه سازند.
شکل موج دفیبریلاتور
شکل موج AED ، نمودار خروجی ولتاژ این سیستم بر حسب زمان است. امروزه همه دفیبریلاتورهای خارجی از دو نوع شکل موج استفاده کنند:
۱) سیگنال سینوسی میرایی تک فاز یا The Monophasic Damped Sinusoid
۲) سیگنال نمایی تک فاز بریده شده یا The Monophasic Truncated Exponential
دفیبریلاتورهایی که دارای چنین شکل موجی هستند، معمولاً در هر بار اعمال جریان (شوک دادن)، حدود ۳۶۰ – ۲۰۰ ژول انرژی تخلیه میکنند تا فیبریلاسیون بطنی را به ریتم منظم و طبیعی بازگردانند. البته این مقدار انرژی با بهره‌گیری از خازن‌ها و باتریهای خاصی که بسیار سبک وزن و کوچک هستند حاصل میشود.
به تازگی از فن آوری منحصر به فردی که قبلاً در دفیبریلاتورهای کاشتنی (ICD) به کار می‌رفت، در دفیبریلاتورهای خودکار خارجی استفاده میشود. شکل موج به کار رفته در دستگاه های جدید دو قطبی است و به این دستگاهها اصطلاحاً دستگاههای بی‌فازیک گفته میشود، که دارای دو مرحله (فاز) با دو پلاریته مخالف هستند. در فاز اول یک جریان ثابت باپلاریته مثبت به مدت ۶ میلی ثانیه و در مرحله دوم یک جریان با پلاریته منفی به مدت ۴ میلی ثانیه روی بدن بیمار تخلیه میشود تا با ایجاد فضای انتشار دو فازی مصرف انرژی بهینه را همراه با دفیبریلاسیون مؤثر تضمین نماید.
دفیبریلاتورهایی که از این فن آوری استفاده میکنند، کوچک‌تر و سبک‌تر بوده و نیاز کمتری به نگهداری و مصرف باطری دارند. مطالعات پژوهشگران نشان میدهد بیمارانی که با استفاده از این فن آوری شوک گرفته‌اند، نسبت به بیمارانی که به امواج تک فاز با انرژی بالا متصل بوده‌اند نرخ ضربان منظم‌تری به دست آورده‌اند که البته این امر ممکن است ناشی از کاهش تعداد سلولهای آسیب دیده در جریان اعمال شوک.
مقایسه سطوح انرژی
Monophasic و Biphasic
طی یک سری آزمایشات کلینیکی که بر روی دفیبریلاسیون VF (فیبریلاسیون بطنی) و VT (تاکیکاری بطنی) و کاردیوورژن سینکرونایزه AF صورت گرفته مشخص شده که میزان اثر بخشی شوک اول در دستگاههای Biphasic (مثل دستگاه Zoll) 99٪ با انرژی ۱۲۰ ژول و در دستگاههای مونوفازیک ۹۳٪ با انرژی ۲۰۰ ژول بوده است.
اثر درمانی در بیماران با امپدانس قفسه سینه بالا در دستگاههای بی فازیک ۱۰۰٪ و در مونوفازیک ۶۳٪ بوده است.
اجزای دستگاه دفیبریلاتور خارجی (الکتروشوک)
دفیبریلاتورهای خارجی دارای بخشی جهت ضبط و ثبت نتایج همچون حافظه، کابل‌هایی با امکان استفاده مجدد که الکترود را به سیستم متصل میکند، الکترودها که از طریق آن ضربان قلب به سیستم منتقل شده و شوک الکتریکی داده میشود، و نیز یک نمایشگر مانند LCD دارند که پیام را به کاربر اعلام میکند و ECG بیمار را نمایش میدهد.
کابل برق : برای اتصال دستگاه به برق و تامین انرژی الکتریکی و شارژباطریهای دستگاه به کار می رود
پروب ثبت ECG : به جهت ثبت همزمان سیگنالهای قلبی و تشخیص بازگشت قلب و نیز جهت سینکرون کردن شوک ازاین پروبها استفاده می شود . با توجه به اینکه شوک الکتریکی اعمال شده به بیمار برای تقویت کننده های ECG دستگاه مشکل ساز بوده و موجب خرابی آنها می شود باید حتما از یک مدار محافظ استفاده نمود . الکترودهای به کار رفته در اکثر دستگاه های الکتروشوک از نوع چس لید می باشند .
باطری : عموما در الکتروشوکها یکی از دو نوع باطری زیر به کار می رود :
*باطریهای نیکل کادمیوم NI-Cd
*باطریهای سرب اسید SLA
باطری سرب اسید معمولا بزرگتر و سنگین تر است . باطریهای نیکل کادنیم کوچک هستند و برای تامین ولتاژ مورد نیاز باید چند عدد از آنها به صورت سری به کار برد .
الکترودهای اعمال شوک : به دو دسته کلی خارجی ( external ) و داخلی (internal ) تقسیم بندی می شوند
* الکترودهای خارجی که به آنها پدال دستی نیز گفته می شود . یکی از پدالها به نام APEX و دیگری به نام STERNUM می باشد . پدال STERNUM در محل قاعده قلب قرار می گیرد ( در بالا ) و پدال STERNUM در نوک قلب قرار می گیرد ( در پایین ) .
* الکترودهای داخلی ( internal ) که به الکترودهای قاشقی نیز موسوم می باشند جهت اعمال شوک مستقیم به
قلب در جریان اعمال جراحی قلب باز به کار می روند .
* نوع دیگری از الکترودهای external نیز وجود دارند که به صورت الکترودهای چسبی بوده ودر دو طرف
قلب بر روی پوست چسبانده می شوند . این نوع الکترودها در دستگاههای الکتروشوک اتوماتیک (AED ) و
نیمه اتوماتیک ( SEMI . AED ) به کار می روند .
منبع تغذیه : باید قادر باشد تا انرژی لازم جهت تخلیه را ایجاد کند.
صفحه نمایش : با توجه به نوع دستگاه می تواند اطلاعات گوناگونی را به نمایش بگذارد :
* انرژی انتخاب شده برای اعمال شوک
* تعداد ضربان قلب بیمار
* سیگنال قلبی بیمار
* وضعیت پروبهای اعمال شوک
* وضعیت خازن دستگاه به لحاظ شارژ و یا دشارژ بودن
* محل اعمال شوک بر روی سیگنال قلبی
صفحه کلید یا سلکتورهای مناسب : به هر شکل و با هر تکنولوژی که باشد باید قادر باشد تا انتخابهای زیر را اعمال نماید :
* روشن و خاموش نمودن دستگاه
* انتخاب انرژی مناسب بین ۵ تا ۴۰۰ ژول
* شارژ خازن
* دشارژ خازن
* انتخاب نحوه گرفتن نوار ECG (از طریق چس لید و یا پدال )
* انتخاب مد اعمال شوک از نظر SYNC یا ASYNC بودن
*پرینت سیگنال ECG از طریق چاپگر دستگاه
سیستم پردازش اطلاعات :
پیس میکر PACE MAKER
خازن
نکات ایمنی
باید اطمینان یابیم که دیگران با بیمار و یا تخت بیمار تماس ندارند و شوک را اعلام کنیم
بهتر است برای جلوگیری از انفجار جریان اکسیژن را قطع کنیم
در زمانهایی که از دستگاه استفاده نمیشود، لازم است تا شارژ کامل در دمای اتاق که معمولاً بسته به نوع سیستم ۴ تا ۲۴ ساعت به طول میانجامد، در حال شارژ مداوم باشد.
بیشتر سازندگان توصیه میکنند که باتریها بعد از هر استفاده حتماً شارژ شود و هر دو سال یک بار، باتریها به صورت کلی تعویض شود
روش‌های بکارگیری شوک الکتریکی
شوک الکتریکی با توجه به نوع آریتمی‌ها به دو صورت دفیبریلاسیون (شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه) وکاردیوورسیون (شوک الکتریکی سینکرونیزه) استفاده میشود.
الف) دفیبریلاسیون Defibrillation: عبارتست از وارد کردن مقدار زیادی انرژی الکتریکی ۴۰۰ – ۲۰۰ ژول (یا وات بر ثانیه) به بیماری که دچار فیبریلاسیون بطنی شده است، این انرژی الکتریکی بصورت غیر سینکرونیزه (غیر هماهنگ با ریتم قلب) به قلب وارد میشود. شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه در موارد تاکیکاردی بطنی سریع بدون نبض یا فلوتر بطنی نیز کاربرد دارد. برای انجام هر چه سریع‌تر و مؤثرتر دفیبریلاسیون توجه به نکات زیر ضروری است:
۱ ـ در صورت وجود V.Tach (تاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VF باید سریعاً دفیبریلاسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی VF دفیبریله کردن میباشد (باید توجه شود که در بیماران با VT دارای نبض و هوشیار از کاردیوورسیون یا شوک الکتریکی سینکرونیزه استفاده میشود) در صورت نبودن مانیتورینگ، باید به بیمار بدون نبض و بیهوش شوک الکتریکی داد زیرا اگر بیمار دچار آسیستول هم باشد استفاده از شوک الکتریکی صدمه زننده نیست.
۲ ـ در استفاده از دفیبریلاسیون برای درمان V.T یا V.F ، زمان بسیار مهم است. در صورت استفاده سریع از دفیبریلاسیون، میزان موفقیت بسیار زیاد است.
۳ ـ بعد از وقوع V.T (بدون نبض) یا V.F، ابتدا یک شوک الکتریکی به میزان ۲۰۰ ژول داده میشود، اگر مؤثر نبود شوک دوم با ۳۰۰ ژول داده میشود، اگر این میزان هم مؤثر نباشد بلافاصله شوک سوم با ۳۶۰ ژول داده میشود. بعد از هر بار دفیبریلاسیون، نبض و ECG بررسی میشود.
نکته: در اطفال شوک الکتریکی به میزان ۲ ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده میشود در صورت عدم جواب، شوک الکتریکی با دو برابر میزان اولیه ادامه می‌یابد.
۴ ـ حتی الامکان شوک الکتریکی در مرحله بازدم داده شود. میزان موفقیت شوک الکتریکی در مرحله بازدم بیشتر است، زیرا مقاومت قفسه سینه در مرحله بازدم کمتر بوده و این حالت سبب رسیدن انرژی الکتریکی بیشتر به قلب شده و شوک الکتریکی مؤثرتر میشود.
۵ ـ اگر بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی نرم (Fine V.F) باشد باید از داروی آدرنالین استفاده شود تا فیبریلاسیون بطنی نرم به فیبریلاسیون بطنی خشن
(Coarse V.F) تبدیل شود تا بهتر به دفیبریلاسیون پاسخ دهد (در V.F نرم، ارتفاع امواج بطنی کمتر از ۱ میلیمتر بوده و پیش آگهی بد است. در V.F خشن، ارتفاع امواج بطنی بیشتر از ۱ میلیمتر بوده و پیش آگهی بهتری نسبت به VF نرم دارد).
۶ ـ گاهی سلولهای میوکارد به دفیبریلاسیون جواب نمی‌دهند که معمولاً در نتیجه کاهش اکسیژن، کاهش درجه حرارت، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیتی است. در این موارد با تصحیح علت، دفیبریلاسیون مجدداً استفاده میشود.
۷ ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع شود، علائم برگشت فعالیت قلب بصورت ریتم سینوسی در مانیتورینگ، نبض قوی، و فشار خون کافی ظاهر میشود.
۸ ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع نشود، باید عملیات احیاء ادامه پیدا کند.
ب) کاردیوورسیون Cardioversion (شوک الکتریکی سینکرونیزه):
استفاده از شوک الکتریکی سینکرونیزه برای قطع آریتمی‌هایی است که کمپلکس QRS دارند (مانند: PAT، فلاتر وفیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی بطنی دارای نبض)، معمولاً بصورت انتخابی و در بیماران هوشیار انجام میشود. بعبارت دیگر، کاردیوورسیون وارد نمودن مقدار معینی انرژی الکتریکی (معمولاً به مقدار کم) به قلب در زمان مناسب است، بطوری که تخلیه (شوک) الکتریکی از موج T (مرحله آسیب پذیری قلب) فاصله داشته و همزمان با موج R باشد.
در کاردیوورسیون مقدار ولتاژ معمولاً ۲۰۰ – ۲۵ میباشد و دکمه سینکرونیزه (SYNC) حتماً فعال میشود. اگر انرژی الکتریکی غیر سینکرونیزه (ناهماهنگ) به بیمار مبتلا به تاکیکاردی فوق بطنی و بطنی (دارای نبض) داده شود احتمال بروز V.F وجود دارد.
برای مانیتورینگ ریتم قلبی در کاردیوورسیون، باید لیدی انتخاب شود که بزرگ‌ترین موج R را داشته باشد.
نکته قابل توجه دیگر اینکه در زمان تخلیه شوک الکتریکی در حالت سینکرونیزه باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تشخیص موج R توسط دستگاه و اعمال شوک بفشاریم.
نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورسیون مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:
۱ ـ گرفتن رضایت‌نامه از بیمار
۲ ـ بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد
۳ ـ گرفتن یک خط وریدی
۴ ـ عدم مصرف دیژیتال حتی الامکان از ۴۸ ساعت قبل
۵ ـ اصلاح هیپوکالمی، هیپوکلسمی، و مصرف داروهای ضد آریتمی
۶ ـ توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب
۷ ـ استفاده از داروی آرامبخش قبل از انجام تکنیک
۸ ـ آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار
۹ ـ کنترل علائم حیاتی و ECG بعد از کاردیوورسیون
عوارض کاردیوورسیون
۱ ـ آریتمی، ۲ ـ ترومبوآمبولی، ۳ ـ هیپونسیون، ۴ ـ سوختگی جلدی،
۵ ـ تغیرات قطعه ST و موج T ، ۶ ـ نکروز میوکارد، ۷ ـ ادم ریوی
تذکرات:
۱ ـ شوک الکتریکی سبب افزایش آنزیم‌های قلبی در خون میشود، لذا هنگام اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد.
۲ ـ در درمان آریتمی‌های ناشی از مسمومیت با دیژیتال، نباید از شوک الکتریکی استفاده شود. استفاده از الکتروشوک در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناک‌تر را بیشتر میکند.
۳ ـ در موارد استفاده از شوک الکتریکی جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی (AF) برای جلوگیری از رها شدن آمبولی، بیمار باید یک هفته قبل تا دو هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند، PT بیمار باید ۵/۱ برابر حد طبیعی حفظ شود.
۴ ـ در بیماران با ۵ سال سابقه فیبریلاسیون دهلیزی همراه با هیپرترفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شوک الکتریکی استفاده شود.
نکاتی در مورد پدلها
به منظور تأثیر بیشتر بهتر از پدل Apex که در خط زیر بغلی گذاشته میشود در محور عمودی قرار گیرد.
فشار روی پدلها در هنگام دادن شوک ۸ کیلوگرم در بزرگسالان و ۵ کیلوگرم در بچه های ۸-۱ سال میباشد.
نباید از وزن بدن جهت وارد کردن فشار به صفحات استفاده کرد زیرا باعث وارد آمدن فشار بیشتر و گاهی لغزندگی صفحات الکترود بر روی سینه بیمار میگردد
لازم است قبل از شوک الکتریکی مقاومت پوستی را پایین آورد ،زیرا در غیر این صورت مقداری از انرژی به حرارت و دود تبدیل خواهد شد و هدر خواهد رفت و ممکن است باعث سوختگی پوست نیز گردد کاهش مقاومت پوست با وسایل زیر صورت می گیرد :
با گازهای آغشته به نرمال سالین به شرط آنکه مایع آنها زیاد نبوده و باعث ایجاد پل و ارتباط در سطح پوست بین دو صفحه نگردد.
هرگز از گاز آغشته به الکل نباید استفاده شود که باعث ایجاد جرقه و انفجار و سوختگی خواهد شد.
به کار بردن ژل مخصوص الکترو که کاملا بین صفحات الکترود و پوست ارتباط برقرار می کند در استفاده از ژل نیز باید از ایجاد پدیده پل احتراز کرد .
مراحل آماده سازی دستگاه:
بطور کلی جهت آماده سازی باید چهار مرحله طی گردد که جهت سهولت کار در اکثر دستگاهها این مراحل بصورت یک تا چهار شماره گذاری شده:
- کلید روشن و خاموش کردن
- کلید پانتخاب انرژی که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد
- کلید شارژ(در اکثر دستگاهها به محض اینکه انرژی به میزان لازم رسید چراغی روشن شده و صدای آلارمی به گوش میرسد و میزان انرژی به صورت اعداد نشان داده می شود) که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد.
- کلید تخلیه که میتواند بصورت یک کلید (در صورت استفاده از پد) بر روی دستگاه ، یا دو کلید بر روی هر دو پدل قرار گرفته باشد
روش انجام شوک الکتریکی
اولین قدم انتخاب پدال مناسب است. پدال شوک در بزرگسالان دارای طول ۱۳ سانتیمتر و در کودکان ۸ سانتیمتر و در نوزادان ۴ سانتیمتر میباشد در اکثر دستگاههای DC شوک پدال‌های سایز اطفال در زیر پدال‌های بزرگسالان قرار دارند که معمولاً با فشردن دکمه‌ای از یکدیگر جدا می‌شوند.
مرحله بعدی محل قرارگیری صحیح پدالها میباشد باید قبل از قراردادن پدالها روی پوست بیمار مقداری ژل روی سطح پدالها بمالید و برای اطمینان از تقسیم ژل روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود.
می‌توان به جای ژل از دو عدد گاز آغشته به نرمال سالین یا آب مقطر استفاده کرد. باید توجه داشت که به هیچ وجه نباید از الکل استفاده شود زیرا خطر سوختگی پوست و آتش سوزی وجود دارد.
محل قرار گرفتن پدالها
برای اعمال شوک به بیمار می‌توان از دو روش استفاده نمود:
الف) استفاده از پدال‌های مخصوص شوک
ب) استفاده از پدهای مولتی مانکشن در دستگاه‌هایی که علاوه بر مانیتورینگ و شوک امکانات پیس‌میکر نیز دارند.
با توجه به روش انتخابی برای اعمال شوک سه پوزیشن مختلف برای قرار گرفتن الکترودها پیشنهاد میشود:
۱ ـ Sternal – Apical
۲ ـ Left – Anterior – Posterior
۳ ـ Apical – Posterior
در روش اول پدالی که در سمت راست دستگاه قرار دارد و روی آن کلمه Sternum درج شده است در طرف راست قفسه سینه بیمار تقریباً زیر ترقوه و پدالی که روی آن کلمه Apex نوشته شده است و در طرف چپ دستگاه قرار دارد در نوک قلب در پنجمین فضای بین دنده‌ای در خط قدامی زیر بغل چپ قرار میگیرد.
برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی فشار برابر Kg 12 – ۱۰ روی بیمار و پدالها وارد میشود. ایجاد جرقه نشان عدم تماس صحیح پوست و پدالها میباشد.
گام بعدی انتخاب صحیح میزان انرژی الکتریکی میباشد که در دستگاههای یک قطبی از ۵ تا ۳۶۰ ژول و در دستگاههای دو قطبی از ۵ تا ۲۰۰ ژول میباشد، بعد از انتخاب میزان انرژی Charge (شارژ) را فشرده، دستگاه با صدای آلارم مخصوص‌آمادگی تخلیه شوک را اعلام میکند، با فشردن دکمه‌های تخلیه شوک که روی پدالها قرار دارند شوک با انرژی تنظیم شده به بدن بیمار منتقل میشود.
در روش دوم و سوم برای اعمال شوک بایستی از پدهای مولتی فانکشن استفاده نمود. برای اینکار، ابتدا باید سطح سینه بیمار Shave و خشک شود، سپس پدها را از طریق کناره لبه پد به بدن بیمار متصل نمود به طوریکه بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد در روش Left – Anterior Posterior همانگونه که در شکل مشخص شده است یک پد مولتی فانکشن در ناحیه آنتریور Apex قلب چسبانیده میشود و پد دیگر در ناحیه پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار میگیرد.
در روش Apical – Posterior یک پد مولتی فانکشن دقیقاً در محل (Left Ventricular Apex) Apex چسبانیده میشود و پد دیگر در پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار میگیرد.
می‌توان جهت اعمال شوک بوسیله پدهای مولتی فانکش پدها را مطابق روش اول یعنی Sternal –Apical چسبانده قابل ذکر است که در پوزیشن Left – Anterior Posterior بیشترین کارایی شوک وارده را خواهیم داشت.
در رابطه با بیمارانی که پیس‌میکر دائم دارند باید دقت شود که پدال‌های الکتروشوک ۱۲ سانتیمتر دورتر از باطری پیس‌میکر قار گیرد.
نکات فنی وایمنی
توجه به نکات ذیل موجب جلوگیری از ایجاد حوادث ناخواسته حین استفاده از دستگاه الکتروشوک خواهد شد.
باید دقت نمود که اگر بیمار روی تخت فلزی قرار دارد نباید هیچ یک از اعضای بدن وی با تخت در تماس باشد. در زمان تخلیه دستگاه باید اطمینان داشت که دیگران نیز با بیمار و تخت وی تماس ندارند و زمان تخلیه شوک باید این مسئله اعلام شود. باید از پراکنده شدن ژل در سایر قسمت‌های صفحات الکترود مطمئن شویم در صورتی که روی دسته پدال ژل وجود داشته باشد ممکن است اپراتور دچار سوختگی شود.
زمانی که الکترودها یا پدال‌های الکتروشوک در تماس با بیمار هستند آن را روشن یا خاموش نکنید.
هرگز دفیبریلاتور را در محیط‌های قابل اشتغال و داروهای بیهوشی یا اکسیژن با غلظت بالا بکار نبرید زیرا خطر انفجار وجود دارد. هنگام استفاده از دفیبریلاتور باید جریان اکسیژن را قطع کرد (خطر جرقه و انفجار)
مایعاتی مثل محلول سالین و رینگر رساناهای الکتریکی عالی هستند، جهت جلوگیری از ایجاد جریان‌های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند، دفیبریلاتور و وسایل اطراف آن باید همیشه خشک و تمیز باشد.
از قرار دادن دستگاههای دارای میدان الکترومغناطیسی و فرکانس رادیویی در شعاع یک متری دستگاه خودداری کنید، زیرا با ایجاد پارازیت در شکل موج ECG باعث اختلال در عملکرد دستگاه می‌شوند.
هنگام استفاده از دستگاه های جراحی الکتریکی (Electro Surgical Unit) از دفیبریلاتور استفاده نکنید زیرا عدم توجه به این مسئله باعث سوختگی الکتریکی شدید، شوک یا سایر صدمات احتمالی میشود.
برای تخلیه بار الکتریکی الکترودها که بطور آزمایشی شارژ شده‌اند هرگز نباید الکترودها را به هم تماس داد زیرا باعث خراب شدن خازن‌های دستگاه میشود. برای این کار و در واقع برای تست کردن دستگاه باید بعد از قراردادن الکترودها در جای خود و شارژ دستگاه به میزان مشخص شده برای تست دستگاه کلید تخلیه انرژی را فشرد تا دستگاه تخلیه شود. بعد از انجام تست، دستگاه خود بخود Record گرفته و کلمه Test Ok و یا در برخی دستگاهها کلمه Delivery روی ECG ثبت میشود.
کالیبره کردن دفیبریلاتور (PM دفیبریلاتور)
DC شوک‌ها جریان‌های زیادی را در پتانسیل الکتریکی بالا منتقل میکنند به محض این که مشکل ایجاد میشود، سریعاً پیشرفت میکند در نتیجه عقل حکم میکند که همیشه قبل از استفاده توسط تکنسین چک شوند.
برای کالیبره کردن دستگاههای DC شوک چندین مدل آزمایش کننده وجود دارد. اکثر آنها اساساً، ولت مترهای انتگرال‌گیری هستند که بر حسب وات ثانیه کالیبره می‌شوند. به عنوان نمونه، یک بار مصنوعی ۵۰ اهم داخل آزمایش کننده قرار داده میشود و بین یک جفت الکترود متصل میشود. پدالها در مقابل الکترودها قرار می‌گیرند و خازن به داخل بار تخلیه میشود. دستگاه اندازه‌گیری، انرژی تحویل داده شده را بر حسب وات ثانیه ثبت میکند. بهتر است Tester یک خروجی اسیلوسکوپ داشته باشد. بطوری که شکل موج خروجی را بتوان روی اسیلوسکوپ مشاهده کرد. برای ارزشیابی مناسب کارایی الکتروشوک، باید هم میزان انرژی و هم شکل موج را چک کرد.
از آنجا که این دستگاه در مواقع بسیار حساس در تماس نزدیک با بیمار است ، از لحاظ صحت عملکرد دارای اهیمت ویژه ای است . به طوریکه کاربر باید از خروجی این دستگاه که شامل میزان انرژی (ژول) و زمان اعمال پالس و تاخر و تقدم آن در مد کاردیو ورژن است ، اطمینان حاصل کند.
یکی از مهم ترین دلایل عدم تخلیه دستگاه بر روی بیمار، پوشیده شدن سطح پدال ها با چربی سطح پوست بیمار است که با تمیز کردن آنها با پارچه ای آغشته به الکل قابل رفع است .
تجهیزات آزمون در این دستگاه
• آنالیزور دیفیبریلاتور
• آنالیزور ایمنی الکتریکی
• دما – رطوبت سنج دیجیتال
• سیمولاتور بیمارECG/RESP/IBP
بررسی هایی که باید صورت گیرد شامل :
بدنه و شاسی ، دو شاخه ، سیم برق ، فیوز ، کانکتورها و اتصال ، برچسب ها و دفترچه راهنما ، کلیدها و کنترل ها ، آلارم ، نشانگر ها و نمایشگرها ، باتری و شارژ، وضعیت پدال ها ، دقت انرژی تحویلی (پدل خارجی و داخلی) ، زمان شارژ بلافاصله پس از دشارژ ، زمان شارژ درونی ، حساسیت دامنه ، توان مصرفی دستگاه ، کیفیت اتصال زمین ، جریان های نشتی و ….. است .
حفظ ونگهداری باطری
در AED ها عموماً از باطریهای (Sealed – Lead Acid) S.L.A استفاده میشود، برخی از سازندگان باطری‌ها از نوع نیکل ـ کادمیوم (Ni-CD) بهره می‌گیرند. معمولاً باطریهای S.L.A به طور پیوسته (در دمای اطاق) قابل شارژ نیستند، مگر اینکه بطور کامل تخلیه شده باشند که این فرایند ۴ تا ۲۴ ساعت طول می‌کشد. انواع بسیار محدودی از سیستم‌های دفیبریلاتور خارجی از باطریهای لیتوم که نیازی به شارژ مجدد ندارند استفاده میکنند.
اکثر قریب به اتفاق سازندگان سیستم‌های AED ، معتقدند که باطری‌ها باید بعد از هر بار استفاده، شارژ مجدد شوند و در عین حال هر دو سال تعویض گردند. اگر چه عمر یک باطری تا حد بسیار زیادی به نحوه نگهداری و استفاده از آن دارد، امّا تعویض منظم آن تضمین کننده و جوابگوی همه نیازهای سیستم در مواقع اضطراری میباشد.
طبق نظر سایر سازندگان دستگاه‌هایی که دارای باطریهای قابل شارژ هستند بهتر است که هر چند روز یکبار دستگاه بدون اتصال به برق کارکند تا زمانی که باطری به طور کامل تخلیه شود و سپس مجدداً به طور کامل شارژ شود، این کار به افزایش طول عمر باطری کمک خواهد کرد.
نحوه تمیز کردن دستگاه الکتروشوک
باید توجه داشت که بعد از هر بار استفاده از دستگاه و اتمام شوک دادن به بیمار بلا فاصله پدال‌های الکتروشوک از ژل پاک شود، تا از خشک شدن ژل و نفوذ آن به داخل شیارهای پدالها جلوگیری کند. باقی ماندن ژل روی پدال‌های الکتروشوک موجب تشکیل رسوبات و اختلال عملکرد پدال خواهد شد.
برای تمیز کردن پدال‌های الکتروشوک باید ابتدا ژل را از روی پدال‌هاپاک نمود و سپس با الکل آن را ضد عفونی کرد. سایر قسمت‌های دستگاه را باید با دستمال مرطوب تمیز کرد بخصوص جهت تمیز کردن صفحه نمایشگر ECG فقط از دستمال مرطوب استفاده کرد، بهتر است جهت جلوگیری از نفوذ آب، سرم و… به داخل دستگاه از کاور ضد آب استفاده شود ولی باید دقت داشت که هنگام شروع به کار باید کاور از روی دستگاه برداشته شود.
روش انجام بازبینی دوره های دستگاه
بازبینی های دوره ای دستگاه به دو دسته کمی و کیفی تقسیم بندی می شود. شایان ذکر است ازآنجایی که در دسته بندی تجهیزات پزشکی از نظر سطح خطر ،دستگاه الکتروشوک در سطح High Risk یا سطح خطر بالاتر قرار می گیرد،براساس استاندارد های بین المللی ،انجام آزمون های کمی وکیفی این دستگاه هر ۶ماه یک بار الزامی است.
تجهیزات مورد نیاز برای انجام آزمون های کمی وکیفی عبارتند از:
۱)آنالایزر دفیبریلاتور،
۲)سیمولاتور ECG ،
۳)اهم سنج مقاوت زمین،
۴)آنالایزر ایمنی الکتریکی یا سنجش گر نشتی جریان.
آزمون های کیفی
دراین آزمون ها بیشتر به بازرسی عینی ودیداری تجهیزات پرداخته می شود که در ادامه به تعدادی ازآن ها اشاره شده است:
بررسی بدنه و اسکلت دستگاه ، نحوه نصب دستگاه ، وضعیت ترمزها وچرخ های دستگاه ،بررسی پریزها ،کابل ها و دو شاخه دستگاه ، وضعیت کنترل ها وسوییچ ها، کانکتورها، پدال ها و الکترود ها ،میزان شارژ باتری ،وضعیت نمایش گرها و نشان گرها ،وضعیت مناسب آلارم ها،وجود و شرایط مناسب تجهیزات جانبی مثل ژل، پدها یا الکترودها.
انجام آزمون های کیفی توسط پرسنل بخش نیز امکان پذیر است.
آزمون های کمی
در این آزمون ها بیشتر نکات فنی و تخصصی دستگاه مدنظر قرار می گیرد. انجام این آزمون صرفاًتوسط افراد متخصص باید صورت گیرد که در زیر به تعدادی ازآن ها اشاره شده است:
۱)کالیبراسیون ضربان:
با استفاده از سیمولاتور ECG ضربان های ۶۰و ۱۲۰ پالس دردقیقه را شبیه سازی کرده و اطمینان حاصل شود که نشانگر ضربان قلب ،ضربانی را که نشان می دهد،حداکثر ۵پالس در دقیقه یا ۵ درصد نسبت به ضربان انتخاب شده (۵۵تا ۶۰ ضربه در دقیقه یا ۱۱۹تا۱۲۶ ضربه در دقیقه )اختلاف دارد.
۲)محدودیت انرژی در پدال های داخلی :
هنگامی که از پدال های داخلی در عمل قلب باز که دفیبر یلاتوردر تماس مستقیم با قلب قرار می گیرد ، استفاده می شود ،انرژی نباید از۵۰ ژول فراتر رود. این مشخصه باید در هر کدام از دستگا ه هایی که ممکن است به چنین مکان هایی منتقل شوند ، موردآزمایش قرار گیرد . جهت انجام این تست ،پدال های داخلی به دفیبر یلاتور وصل شده و انرژی در حالت ماکزیمم تنظیم و داخل آنالایزر الکتروشوک تخلیه می شود. این انرژی نباید از ۵۰ ژول بیشتر باشد.
۳)انرژی خروجی:
انرژی خروجی را در حالت های مختلف انرژی (در تمامی سطوح انرژی)تنظیم و سپس مقادیر خروجی دفیبریلاتور با تخلیه نمودن آن اندازه گیری می شود، در حالتی که ازمدکاردیوورژن استفاده شود ، سطح ۵۰ ژول برای رنج متوسط و مناسب خواهد بود .در هر سطح ،لازم است انرژی انتخاب شده ، انرژی نشان داده شده روی نشانگرخود دستگاه دفیبریلاتور و انرژی تخلیه شده در داخل آنالایزر را یادداشت کرد.
در رنج حداکثر ،دفیبریلاتور باید توانایی تحویل حداقل ۲۵۰ ژول را داشته باشد. انرژی خروجی در تنظیمات انرژی پایین – زیر ۲۵۰ ژول – باید در حدود ۴ ژول یا۱۵ درصد انرژی تنظیم شده باشد. البته دیگرپارامترها از قبیل جریان پیک،ولتاژ پیک،t50وt10 نیز بایستی یادداشت شود و محدوده مجاز هر کدام از آن ها بسته به نوع الکتروشوک دو فازی یاتک فازی ( BiphasicیاMonophasic) بر اساس استاندارد های بین المللی تجزیه و تحلیل شود.
۴)خروجی در حالت سنکرون:
جهت انجام این تست، لید های ECG دفیبریلاتور باید به سیمولاتور ECG وصل و یک ضربان سینوسی قلبی با ریتم ۸۰ ضربه در دقیقه برای آن شبیه سازی شود . در دستگاه حالت sync انتخاب و دقت می شود که روی نمایشگر دستگاه، توانایی تفکیک قله موج R در کمپلکسPQRS وجود داشته باشد . با انتخاب مقادیرمختلف انرژی ،دستگاه داخل آنالایزر دشارژوزمان اندازه گیری شده توسط آنالایزر ثبت می شود ،این زمان نباید از ۳۰ میلی ثانیه بیشتر باشد.
آزمون کمی دیگر عبارتند از :
اندازه گیری خروجی بعد از گذشت ۶۰ ثانیه از زمان شارژ، اندازه گیری زمان شارژ در انرژی ماکزیمم،آلارم ضربان ،اندازه گیری جریان نشتی بدنه و مقاومت زمین ودیگر پارامترهای الکتریکی دستگاه.
در این دستگاه سطوح خطر مختلفی شامل:۱)Danger ۲)Warning
۳ )Caution و ۴ )Note وجود دارد به بررسی آنها می پردازیم:
Danger :علامت هشدار دهنده ۰وضعیت خطرناک است که باعث مرگ یا آسیب جدی کاربر می شود.
Warning: علامت هشدار دهنده در مورد امکان آسیب ،مرگ یا دیگر یا دیگر واکنش های شدیداً خطرناک در اثر استفاده نادرست از دستگاه است.
Caution: علامت هشداردهنده ای است که احتمال آسیب یا وقوع مشکلات مرتبط با استفاده نادرست ازدستگاه را به کاربر گوشزد می کند و ممکن است در اثر عملکرد غیر صحیح یا نقص دستگاه یا آسیب وارده به دستگاه باشد.
Note:اطلاعات ویژه ای است که به صورت توصیه ،الزامات ،روش های جایگزینی یا اقدامات تکمیلی بیان می شود.
اهمیت اطلاعات ایمنی
الف)Danger (خطرناک)
هرگز دفیبریلاتور را در محیط های قابل اشتغال (دارو های بیهوشی ،اکسیژن با غلظت بالا و اکسیژن هایپرباریک )یا در محیطی که قوس های الکتریکی که می تواند انفجار ایجاد نماید ،قرار ندهید.
ب)Warning
۱)محیط اطراف: مایعاتی مثل محلول سالین رینگر و خون رساناهای الکتریکی عالی هستند. جهت جلوگیری از ایجاد جریان های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند ، دفیبریلاتور ووسایل اطراف آن باید همیشه خشک وتمیز باشد.
۲)میدان الکترومغناطیس و فرکانس رادیویی : از قرار دادن دستگاه های غیر ضروری و غیر مراقبتی (non-essential & non-patient care) در شعاع یک متری از دفیبریلاتور خودداری نمایید.استفاده از این دستگاه ها که تابش کننده میدان های الکترو مغناطیس یا فرکانس رادیویی هستند،با ایجاد نویز درشکل این موج ECG یا پیام های خطا باعث اختلال در عملکرد دفیبریلاتور می شود .بنابراین در صورتی که این دستگاه ها به صورت اتفاقی در مجاورت دفیبریلاتور قرار گر فته باشند ، با یستی هر چه زودتر آن را جا به جا نمایید .
۳) هنگامی که از دستگا ه های جراحی الکتریکی (Electrosurgical unit) استفاده می شود، بایستی موارد زیر رعایت شود:
۳-۱) از دفیبریلاتور استفاده نکنید.
۳-۲)از تماس پدال های خارجی ،داخلی و پدهای یک بار مصرف با بیمار خود داری نمایید.
عدم توجه به این هشدارها باعث سوختگی الکتریکی شدید ،شوک یا سایر صدمات احتمالی می شود. ضمناً زمانی می توانید ازESU استفاده نمایید که دفیبریلاتور در مد مانیتورینگ باشد.
کنترل (Checks)
۱) هرگز Case دفیبریلاتور را باز نکنید . اپراتور نباید داخل آن را بازرسی کند، زیرا خطر ولتاژهای بالا وجود دارد . حتماً سرویس دستگاه را به افراد مجرب بسپارید.
۲) دفیبرلاتور و ضمایم آن را هر ماه کنترل نمایید.
اندازه گیری SPO2
۱) زمانی که بیمار دارای تب بالا یا گردش خون ناکافی است ، پروبSPO2 ممکن است سوختگی خفیفی ایجاد نماید ، زیرا پروب درجه حرارت پوست را ۲ تا ۳ درجه سانتی گراد (۴ تا۵ درجه فرانهایت ) افزایش می دهد .
۲) زمانی که اکسی هموگلوبین یا متموگلوبین (Metemo globin) بیمار به طور غیر طبیعی بالا باشد یا بیمار در حال شوک یا درحالت احیاء قلبی ریوی است ، اطلاعات حاصل ازSPO2 دقت لازم را نخواهد داشت.
۳)در صورتی که نیاز به اندازه گیری SPO2 نباشد ، پروب آن را از دستگاه جدا نمایید . اگر از پروب اکسی متری استفاده نمی شود ، ورود یک نور بسیار قوی به داخل پروب باعث نویز بر روی شکل موج ایجاد شده بر روی صفحه نمایش می شود . این شکل موج همراه با نویز و اندازه آن ممکن است به عنوان یک شکل موج پالسی وspo2 تفسیر شود .
زنگ خطر (Alarm)
اغلب زمانی که آلارمHeart rate/ Pulse rate یا SPO2 خاموش است ، بیمار باید تحت مراقبت ویژه باشد .
باتری(Battery)
۱) در صورتی که پیغام CHARGE BATTERY ظاهر شود ، دفیبریلاتور را در وضعیت AC قرار دهید.
۲) در صورت ظاهر شدن پیغام REPLACE BATTERY از یک باتری جدید استفاده نمایی.
۳) از باتری هایی که در طول ۶ ماه گذشته شارژ مجدد نشده اند ، نباید استفاده کرد . پس از نصب و جاگذاری باتری را امتحان کنید.
۴) جهت اطمینان از بهترین کارآیی ( Optimum Performance) هر ماه یک بار باتری ها را امتحان کنید.
۵) هر سال یک بار باتری ها را عوض کنید . در صورتی که به مدت یک سال از باتری ها استفاده نشود ، آنها را مصرف نکنید .
۶) زمانی که از دفیبریلاتور استفاده نمی شود ، برای باقی ماندن شارژ باتری آن را به برق شهر وصل کنید تا در مواقع ضروری بتوان از آن استفاده نمود.
۷) تنها در شرایط زیر از توان باتری دفیبریلاتور استفاده نمایید :
۷-۱) دمای محیط بین صفر تا ۴۵ درجه سانتی گراد باشد ،
۷-۲) رطوبت نسبی محیط ۳۰ تا ۹۵% (دمای محیط بین صفر تا ۴۰ درجه سانتی گراد ) ،
۷-۳) رطوبت نسبی محیط ۳۰ تا ۸۰% (دمای محیط بین ۴۹ تا ۴۵ درجه سانتی گراد) ، عدم رعایت موارد فوق باعث کاهش طول عمر باتری خواهد شد .
اتصال یک دستگاه خارجی
زمانی که یک دستگاه خارجی به کانکتور ورودی ECG متصل باشد ، اطمینان حاصل نمایید که دستگاه مورد نظر با استاندارد های ایمنی IEC601-1 تجهیزات پزشکی یا ملزومات ویژه (Particular requirement) IEC601-2-27 مربوط به ایمنی دستگاه های مانیتورینگ الکتروکاردیوگراف مطابقت داشته باشد .
اندازه گیریSPO2
۱) در صورتی که محل تماس پروب با پوست دچار سوزش شده است ، محل آن را جابجا کنید.
۲) پروب را نباید روی دنده ای که جهت اندازه گیری NIBP یا کاتتر IBP استفاده می شود ، قرار دهید .
۳) جهت جلوگیری از ضعیف شدن جریان خون ، نوار را خیلی محکم نبندید .
۴) در مانیتورینگ مداوم با مشاهده رنگ پوست در محل اندازه گیری و شکل موج ، وضعیت جریان خون را کنترل نمایید .جهت جلوگیری از نارسایی جریان خون در محل اندازه گیری ، در زمان استفاده از پروب های یک بار مصرف هر۸ ساعت ودر مورد پروب های انگشتی ، پروب Multisite یا پروب پایی هر ۴ ساعت یک بار محل پروب را عوض نمایید.
۵) در زمان اتصال پروب SPO2 ، مطمئن شوید که Photoemitter و دتکتور پروب کاملاً روبه روی هم باشند ، در غیر این صورت SPO2 دقت لازم را نخواهد داشت .
۶) هرگز از پروب یک با مصرف جهت سایر بیماران استفاده ننمایید.
۷) به هنگام استفاده از پروب های یک بار مصرف هر ۹۶ ساعت (۴ روز) یک بار آن را عوض کنید .
۸) وقتی از پروب انگشتی ، پروب Multisite یا پروب پایی استفاده می شود ، پس از باز کردن بسته هر یک سال یک بار عوض کنید.
۹) اگر پروب با خون یا دیگر مایعات بدن کثیف شود ، باید آن را عوض نمائید .
ملاحظات خرید
کار با این سیستمها معمولاً ساده است و نیاز به آموزش چندانی ندارد. معمولاً بهتر است سیستمهایی خریداری شود که نمایشگر ECG نیز داشته باشد. این امر به کاربر کمک فراوانی جهت تشخیص برگشت بیمار به وضعیت عادی مینماید.
استفاده از الکترودهای یک بار مصرف و باتریهای غیرقابل شارژ، معمولاً هزینه های زیادی به سیستم درمان تحمیل میکند.
در مورد انواع کاشتنی، دوره خدمات پس از فروش به علت حساس بودن سیستم بسیار مهم است
نکات کاربردی در مورد الکتروشوک
۱ ـ مکانیسم اثر دستگاه الکتروشوک دپلاریزه کردن همزمان تمامی سلولهای قلبی تحریک پذیر است تا هدایت الکتریکی قلب به گره سینوسی منتقل شود.
۲ ـ چهار ریتم میتواند منجر به ایست قلبی بدون نبض شوند:
فیبریلاسیون بطنی (V.F) ، تاکیکاردی بطنی (VT) ، فعالیت الکتریکی بدون نبض (PET)، آسیتول در حین ایست قلبی، CPR مقدماتی و دفیبریلاسیون زود هنگام از مهمترین اقدامات هستند و تجویز دارو‌ها در مرتبه دوّم اهمّیت قرار دارد.
۳ ـ بیشترین آریتمی که منجر به ایست قلبی میشود VF میباشد، که درمان مؤثر آن دفیبریلاسیون است.
احتمال دفیبریلاسیون موفق مستقیماً مربوط به زمان است که اگر در ۴ دقیقه اول انجام شود تأثیر بهتری خواهد داشت.
۴ ـ به تبدیل فعالیت الکتریکی قلب با ریتم غیر سینوس به ریتم سینوسی Cardio Version اطلاق میشود، که به سه طریق انجام میشود:
الف) مکانیکی Induced Cough, Pericardial Thamp
ب) شیمیایی (اپی نفرین، ایزوپرترنول)
ج) الکتریکی که به دو صورت، با جریان الکتریکی مستقیم (یک طرفه ـ Mono phasic) و جریان الکتریکی متناوب (دو طرفه ـ Biphasic) انجام میشود که بر طبق مطالعات انجام شده شوک با جریان بای فازیک مؤثرتر از جریان مونو فازیک است.
۵ ـ عوامل مؤثر بر میزان اثر الکتروشوک:
ـ موقعیت الکترودها (Antero lateral معمول‌تر ولی Antero Posterior مؤثرتر است)
ـ شکل امواج (حالت بای فازیک مؤثرتر است زیرا مقدار انرژی مورد نیاز تا ۵۰٪ کاهش می‌یابد)
ـ نوع و طــــول مدت آریتــمی (آریتمی‌های ارگانیزه شده نظیر، فلوتر دهــلیزی ـ Psvt ـ V.T مونومورفیک به انرژی کمتری نیاز دارند تا آریتمی‌های غیر ارگانیزه مثل فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی و V.T پلی مورفیک)
ـ هر چه طول مدت وجود آریتمی افزایش یابد احتمال موفقیت آمیز بودن شوک کاهش می‌یابد.
ـ موقعیت تنفسی (مقدار انرژی که به قلب وارد میشود در زمان بازدم بیشتر از زمان دم میباشد).
ـ مقدار انرژی مورد نیاز برای افراد چاق کمی بیشتر از افراد با جثه متوسط است.
۶ ـ D/C شوک در بیماران با پیس‌میکر دائمی میتواند سبب اختلال پیس‌میکر شود. برای به حداقل رساندن آن باید پدالها ۱۱ سانتیمتر دورتر از باتری و پیس‌میکر قرار گیرند و در وضعیت قدامی ـ خلفی گذاشته شود.
۷ ـ انجام دفیبریلاسیون در ۳ دقیقه اول احتمال زنده ماندن را تا ۷۰٪ افزایش خواهد داد و با هر دقیقه تّأخیر این مقدار ۱۰ – ۷ ٪ کاهش می‌یابد و بعد از ۱۲ دقیقه تأخیر به ۵-۲٪ میرسد.
نکاتی در مورد ماساژ قلبی و دفیبریلاتور در CPR
۱ ـ CPR فوری میتواند شانس زنده ماندن فرد را ۲ تا ۳ برابر افزایش دهد. (به عبارتی شانس زنده ماندن را تا زمان استفاده از دفیبریلاسیون ۲ تا ۳ برابر نماید)
۲ ـ CPR باید تا زمانی که دفیبریلاتور اتوماتیک خارجی یا دفیبریلاتور دستی در دسترس قرار گیرد انجام شود.
۳ ـ برای اولین بار، یک نسبت کمی برای ماساژ قلبی ـ تهویه ۳۰ به ۲ در مورد کلیه افراد اعم از نوزادان ـ کودکان و بالغین (بجز نوزادان تازه متولد) تعیین شده است.
۴ ـ در مورد بیماران بدون پاسخ در همه سنین که دچار ایست قلبی شده‌اند، یک مراقبت کننده تنها، باید قبل از ترک بیمار جهت تماس با مرکز اورژانس و درخواست کمک فوری، ۵ سیکل از CPR (حدود ۲ دقیقه) را برای بیمار انجام دهد سپس احیاگر نزد بیمار برگشته و CPR را ادامه دهد تا نیروی کمکی برسد.
۵ ـ زنجیره حیات شامل ۳ حلقه:
الف) تشخیص زودهنگام موارد اورژانسی.
ب) شروع عملیات CPR زودهنگام توسط اطرافیان.
ج) شروع شوک زودهنگام توسط دفیبریلاتور
۶ ـ مصدومین دارای ایست قلبی نیاز به CPR فوری دارند. CPR فوری می تواند جریان خون کم ولی مناسبی را برای مغز و قلب تأمین کند.
۷ ـ به ازای هر دقیقه تأخیر در انجام CPR شانس زنده ماندن فرد ۱۰ – ۷ ٪ کاهش می‌یابد.
۸ ـ توقف ماساژ قلبی حتی برای انجام تهویه نیز جایز نیست.
۹ ـ اجــرای کامل ماساژ قلبی میتواند حداکثر فشار سیستولیک را در حد mmHg 80-60 حفظ کند، برای انجام صحیح ماساژ قلبی مؤثر، قفسه سینه را با سرعت و محکم بفشارید و اجازه دهید قفسه سینه بعد از هر ماساژ به حالت اولیه برگردد به طوری که مدت زمان ماساژ و استراحت با هم برابر باشد.
۱۰ ـ تحقیقات روی انسان‌ها و حیوانات به اتفاق تعداد ماساژ قلبی بیش از ۸۰ ماساژ در دقیقه جهت دستیابی به بیشترین جریان خون ممکن را لازم می‌دانند.
۱۱ ـ ارتجاع ناکامل قفسه سینه در خلال CPR منجر به افزایش فشار داخلی آئورت شده، پرفیوژن عروق کرونر کاهش یافته و در نتیجه پرفیوژن مغزی نیز کاهش می‌یابد.
۱۲ ـ با افزایش تعداد ماساژ قلبی به میزان ۱۳۰ تا ۱۵۰ ماساژ در دقیقه، میزان پرفیوژن مغزی و فشار عروق کرونر در حد ۲۰ تا ۵۰ درصد افزایش می‌یابد.
۱۳ ـ اگر ۲ احیاگر در ۲ سمت بیمار قرار بگیرد، یکی از آنها آماده و منتظر خواهد بود تا هر ۲ دقیقه ماساژ را از طرف مقابل تحویل بگیرد.
۱۴ ـ احیاء‌گر باید یک دوره از CPR (حدود ۵ سیکل یا ۲ دقیقه) را قبل از کنترل ریتم یا آمادگی جهت دفیبریلاسیون انجام دهند.
۱۵ ـ دفیبریلاسیون قلب را دوباره بکار نمی‌اندازد، بلکه قلب را از فعالیت باز می‌دارد یعنی میتواند باعث توقف VF و سایر فعالیت‌های الکتریکی قلبی شود، پس از دفیبریلاسیون اگر قلب قابلیت زنده ماندن داشته باشد پیس‌میکر طبیعی قلب دوباره بکار افتاده و ریتم ECG طبیعی ایجاد شده، میتواند باعث تولید جریان خون کافی شود.
۱۶ ـ پس از ۵ دقیقه از شروع VF تنها با انجام دوره‌های منظم CPR، نتایج بهتری از شوک دادن به بیمار حاصل میشود چون خونرسانی کافی به عروق کرونر و شریان‌های مغزی صورت میگیرد.
با توجه به وجود دستگاه الکتروشوک Zoll در اکثر مراکز درمانی اشاره‌ای به طرز کار دستگاه فوق الذکر در ادامه ارائه خواهد شد.
مشخصات دستگاه الکتروشوک Zoll
کاربرد کلیدهای روی دستگاه
۱ ـ سوئیچ انتخابی مُد کاری دستگاه:
این سوئیچ برای انتخاب مد کاری دستگاه در حالت‌های، Monitor (مانیتور) DEFIB (شوک) Pace Maker (پیس‌میکر) میباشد.
۲ ـ دکمه شوک (SHOCK):
با فشار دکمه SHOCK مقدار شوک انتخابی توسط دستگاه تخلیه خواهد شد که در صورت استفاده از پدهای مولتی فانکشن دکمه شوک روی پانل عمل خواهد کرد و در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال باید دو دکمه نارنجی رنگ تعبیه شده روی قسمت جلویی پدالها را بطور همزمان فشرد.
۳ ـ سوئیچ تنظیم میلی‌آمپر خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put MA)
در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار جریان تحویلی به پدهای مولتی فانکش را تنظیم میکند که مقدار عدد آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت است.
۴ ـ سوئیچ تنظیم ریت خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put Rate PPM):
در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار ریت خروجی دستگاه را تنظیم میکند که مقدار عددی آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت میباشد.
۵ ـ دکمه انتخاب نوع لید (LEAD) ECG :
با فشار دادن این دکمه نوع لید انتخابی برای مانیتورینگ بر حسب نوع کابل مورد استفاده قابل دسترسی میباشد و به ترتیب:
PADS , V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I
۶ ـ نشانگر شارژ دستگاه:
هنگامی که دستگاه به برق شهر وصل باشد، نشانگر شارژ دستگاه روشن خواهد شد که اگر در حالت نارنجی رنگ باشد، دستگاه در حال شارژ شدن و در حالت سبز رنگ، دستگاه شارژ شده است. در صورتی که حالت چشمک زدن نارنجی ـ سبز باشد باطری دستگاه بطور صحیح در محل خود قرار نگرفته و یا در عملکرد باطری اشکال وجود دارد.
دفیبریلاتور
شوک از طریق پدال‌های اکسترنال
A : انتخاب مدکاری DEFIB
کلید گردان اصلی دستگاه را روی DEFIB قرار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور مقدار عددی ۱۲۰ ژول (در حالت Biphasic) ظاهر خواهد شد.
B : مقدار انرژی لازم را با دکمه ENERJEY SELECT انتخاب نمائید. مشابه این دکمه روی پدال استرنوم نیز وجود دارد.
برای دانلود کاتالوگ دفیبریلاتور Zoll R-Series بر روی لینک زیر کلیک کنید.
bmecenter.ir RSeries_Brochure zoll
طرز استفاده از پدال‌های اکسترنال
پدالها را از روی دستگاه برداشته و مقداری ژل روی آن بمالید، برای اطمینان از تقسیم ژل بر روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود. دقت نمایید ژل بیش از اندازه نباشد و به دیواره‌های کناری پدالها مالیده نشود.
سپس پدالی که کلمه Sternum روی آن نوشته شده بر روی سینه بیمار در طرف راست، تقریباً زیر ترقوه و پدالی که کلمه APEX روی آن نوشته شده در چپ‌ترین طرف پستان بیمار قرار دهید. برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی پوست بیمار فشاری تقریباً برابر ۱۲ – ۱۰ کیلوگرم روی بدن بیمار در زمان تخلیه شوک وارد نمایید.
در صورتی که فرصت کافی برای اتصال الکترودهای ECG نداشته باشید با کمک همین پدال‌های اکسترنال نیز می‌توانید ECG بیمار را بر روی صفحه مانیتور مشاهده کنید، کافیست با فشردن دکمه LEAD حالت PADDLES را مورد استفاده قرار دهید.
C : شارژ دستگاه (CHARGE) :
پس از انتخاب انرژی، نوبت شارژ دستگاه است. با فشار دکمه شارژ یا از روی پانل دستگاه و یا از طریق دکمه‌ای که بر روی پدال APEX قرار گرفته پس از چند ثانیه با زدن بوق ممتد آماده تخلیه شوک خواهد شد که بر روی صفحه مانیتور نیز پیغام به طور مثال DEFIB So J READY ظاهر خواهد شد.
در صورتی که در این مرحله از اعمال شوک منصرف شوید پس از ۶۰ ثانیه، دستگاه شوک انتخابی را بر روی خود تخلیه خواهد کرد که در پایان این مدت، بوق ممتد دستگاه به بوق منقطع تبدیل و بعد از ۱۰ ثانیه قطع خواهد شد. در صورتی که تحمل کردن ۶۰ ثانیه بوق ممتد برای بیماران دیگر مشکل زا باشد با فشردن یکی از کلیدهای ENERGY SELECT می‌توانید زمان تخلیه دستگاه را جلو بیندازید.
D : تخلیه شوک (SHOCK) :
در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال پس از شنیدن بوق ممتد آماده بودن دستگاه با فشردن هر دو دکمه نارنجی رنگ پدالها بطور همزمان، انرژی مورد نظر تخلیه خواهد شد که همزمان با آن بر روی صفحه مانیتور دو مقدار:
۱ ـ مقدار انرژی انتخاب شده DEFIB…J SELECT
۲ ـ مقدار انرژی تحویلی …J DELIVERED
ظاهر خواهد شد، پس از ۵۰ ثانیه مقدار عددی انرژی تحویلی از روی صفحه پاک و فقط مقدار انرژی انتخابی روی صفحه مانیتور باقی خواهد ماند.
توجه:
۱ ـ پس از استفاده از دستگاه حتماً ژل باقی مانده روی پدالها را تمیز نمایید و از خشک شدن بر روی پدالها خودداری کنید.
۲ ـ بعد از اعمال هر شوک در صورتی که دستگاه بر روی پرینت اتوماتیک ست شده باشد، بطور اتومات ۱۵ ثانیه از عملکرد بیمار پرینت خواهد گرفت که ۶ ثانیه مربوط به زمان قبل از اعمال شوک و ۸ ثانیه مربوط به زمان بعد از اعمال شوک میباشد، که علاوه بر موج سیگنال حاصله، تاریخ و زمان، مقدار ژول انتخابی و مقدار ژول تحویلی، دامنه سگینال ECG و نوع لید انتخابی امیداس بیمار، را نیز ثبت خواهد کرد.
شوک از طریق پد مالتی فانکش MFE(Multi Function Electrode Pads)
MFE یا پدهای چند عملکرد که علاوه بر مانیتورینگ و پیس‌میکر، در مرحله شوک نیز مورد استفاده قرار میگیرد، برای استفاده این پدها ابتدا در صورت نیاز، سطح سینه بیمار را Shave و خشک کنید سپس از طریق کناره لبه پد، پد را به بیمار متصل کنید بطوری که بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد، دقت نمایید که پدها بر روی چست لیدهای ECG قرار نگرفته و با آنها در تماس نباشند سپس سیم ارتباطی پد را به سیم اصلی دستگاه متصل نمایید در صورتی که اتصال پد به بیمار یا به سیم رابط درست انجام نگرفته باشد پیغام CHECK PADS و
POOR PAD CONTACT روی صفحه ظاهر خواهد شد.
در صورتی که بین پدها نیز اتصال کوتاه برقرار شود، پیغام
DEFIB PAD SHORT روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد برای تأثیر کلینیکی بیشتر، طراحی پدها بر منبای یک پد در طرف چپ سینه بیمار و پد دیگر در مقابل آن در پشت بیمار قرار میگیرد، ولی در صورتی که به هر دلیل امکان چسبانیدن پد به پشت بیمار نباشد، بصورت استفاده در محل APEX و STERNUM نیز امکان پذیر است ولی باید توجه داشت در این حالت اثر کلینیکی کمتر از حالت قبل خواهد بود.
لازم به ذکر است که تمام مراحل شوک از طریق پدها مانند اعمال شوک از طریق پدال‌های اکسترنال میباشد با این تفاوت که فقط در مرحله تخلیه شوک، دکمه تخلیه بر روی پانل جلویی قرار گرفته است (SHOCK) و هنگام آماده بودن برای اعمال شوک به رنگ قرمز، روشن خواهد شد.
SYNCHRONIZED CARDIOVERSION
در آریتمی‌های مشخص مثل تاکیکاردی بطنی (VT) وغیره، ضروری است که از حالت سنیکرونایزه شوک برای جلوگیری از فیبریلاسیون بطنی (VF) استفاده شود. در حالت SYNC ، دستگاه با تشخیص موج R بیمار، زمانی که دکمه شوک فشرده و نگه‌داشته شود، بعد از اولین R تشخیصی تخلیه میشود و از تخلیه بر روی موج T جلوگیری میکند و مانع بلوک‌های قلبی خواهد شد. زمانی که دستگاه را در حالت SYNC استفاده می‌نمائید، دستگاه پس از تشخیص هر موج R بر روی صفحه مانیتور علامت پیکان را ثبت خواهد نمود، که با تغییر دکمه‌های SI2E و LEAD قابلیت تشخیص موج را بر روی صفحه مانیتور می‌توانید افزایش دهید.
طرز کار
۱ ـ سوئیچ گردان اصلی را روی حالت DEFIB قرار دهید.
۲ ـ مقدار انرژی لازم را با فشار دکمه Energy Select انتخاب نمایید.
۳ ـ با فشردن دکمه (E) در پایین صفحه مانیتور، الکتروشوک به حالت Synchronized خواهد رفت، در این حالت بر روی R تشخیص داده شده، علامت پیکان ثبت خواهد شد و روی صفحه مانیتور پیغام (SYNC … J SET) ظاهر خواهد شد.
پیشنهاد می‌کنیم در طول استفاده از حالت SYNC از کابل استاندارد ECG استفاده نمایید. البته پدهای مالتی فانکشن در صورتی که اتصال کامل داشته باشند سیگنالی مشابه با حالت استفاده از ECG را خواهند داشت.
دقت نمایید دستگاه پس از هر شوک و یا با چرخاندن کلید اصلی به سمت Pacer یا Off از حالت SYNC خارج میشود. در موقع تخلیه شوک در حالت SYNC باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تخلیه بصورت ممتد فشرده و نگه دارید تا دستگاه پس از تشخیص R انرژی انتخابی را روی بیمار تخلیه کند.
پیس‌میکر موقت غیر تهاجمی (اکسترنال)
Non Invasive Temporary Pacing
۱ ـ ابتدا سطح سینه را خشک و در صورت نیاز سینه بیمار را Shave کنید تا اتصال کامل برقرار شود
۲ ـ الکترودهای ECG را در محل مناسب روی سینه بیمار وصل کنید.
۳ ـ پدهای مالتی فانکشن را در محل مناسب نصب کنید. (پدها پس از ۸ ساعت پیس دائم برای جلوگیری از سوختگی باید از روی سطح سینه بیمار جابجا کردند)
۴ ـ کابل مالتی فانکشن را به پدها متصل کنید
۵ ـ کلید چرخان اصلی را در حالت Pacer قرار دهید. در این حالت دستگاه به طور اتوماتیک در حالت Demand پیس میکر تنظیم خواهد شد و لغت (PACE) روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد.
۶ ـ در هنگام روشن شدن پیس میکر دستگاه، جریان خروجی بطور اتوماتیک بر روی صفر میلی آمپر تنظیم شده و صفحه نمایش نیز مقدار آن را نشان میدهد. با چرخانیدن کلید سبز رنگ Pacer Out Put MA ، مقدار جریان خروجی قابل تنظیم میباشد، جریان را آنقدر افزایش دهید تا تحریکات مؤثر ایجاد شود.
۷ ـ مقدار ریت پیس دستگاه را با چرخاندن کلید سبز رنگ Rate PPM تنظیم نمایید، این مقدار را bpm 20-10 بالاتر از ریت بیمار قرار دهید، در صورتی که بیمار دارای ریت نمی‌باشد، مقدار ریت پیشنهادی bpm 100 میباشد.
طرز تشخیص Ventricular Response
ارزیابی تحریکات پیس در حین عمل بسیار با اهمیت است، این موضوع باید هم از طریق الکتریکی و هم مکانیکی انجام شود. تشخیص الکتریکی، بوسیله حضور کمپلکس QRS میباشد که حتماً باید از طریق مشاهده موج ECG بر روی صفحه مانیتور بوسیله اتصال مستقیم کابل ECG به بیمار انجام گردد. ارزیابی مکانیکی از طریق احساس پالس نبض محیطی بیمار میباشد.
طریقه تشخیص آستانه بهینه برای پیس
بهترین مقدار جریان خروجی برای بیمار حداقل مقدار جریان تحریک خواهد بود که این مقدار معمولاً ۱۰٪ بالاتر از حد آستانه تحریک میباشد. آستانه جریان معمولاً بین MA 40 تا MA 80 میباشد. محل قرارگیری پدهای MFE در اثر جریان تأثیر بسزایی دارد.
استفاده از این پدها باعث خواهد شد که با وجود حداقل آستانه، حداکثر اثرات را داشته و نیز با به حداقل رساندن انقباض ماهیچه‌های کالبدی تحمل بیمار برای استفاده از پیس بیشتر شود.
دکمه ۴:۱
درمیان دو کلید چرخان Out Put MA و Rate دکمه ۴:۱ تعبیه گردیده که فشار دادن و نگه‌داشتن آن بصورت ممتد باعث میشود تحریکات پیس تنظیمی به ۴/۱ ریت تحویلی برسد در این زمان موج ریت خروجی بیمار نیز بر روی صفحه مانیتور قابل مشاهده خواهد بود.
هرگاه پیغام POOR PAD CONTACT یا CHECK PAD روی صفحه مانیتور نمایش داده شود و یا همراه آن آلارم صوتی دستگاه با چراغ Clear Pace Alarm روشن شود یکی از موارد زیر اتفاق افتاد است:
۱ ـ کابل مالتی فانکشن از پد جدا میباشد
۲ ـ کابل مالتی فانکشن دارای اشکال میباشد
۳ ـ کابل مالتی فانکشن به دستگاه متصل نمی‌باشد
۴ ـ اتصال پد با سطح بدن بیمار دارای اشکال میباشد
برای خاموش کردن آلارم صوتی با فشار دکمه (A) در پایین صفحه مانیتور، موقتاً تا اصلاح وضعیت، آلارم دستگاه خاموش خواهد شد.
حالت Asynchronous پیس میکر
حالت کاری Async پیس باید فقط در مواقع اضطراری که جایگزین دیگری وجود ندارد استفاده شود. برای کار بر روی این مُد دکمه (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور لغت ASYNC PACE ظاهر میشود. برای برگشتن به حالت Demand پیس‌میکر دوباره دکمه (E) را فشار دهید.
مانیتورینگ ECG Monitoring
دستگاه Zool. M. Series میتواند هم برای کوتاه مدت و هم زمان طولانی جهت مانیتورینگ استفاده شود. الکترودهای مانیتورینگ در طول تخلیه شوک امکان پولاریزه شدن را دارند و باعث ناپدید شدن موج از روی صفحه خواهند شد ولیکن کیفیت بالای الکترودهای (نقره / کلرید نقره) Ag/Agcl این اثر را به حداقل خواهند رساند و موج جریان را در عرض چند ثانیه بر روی صفحه نمایش بر خواهند گرداند. موج ECG را از سه طریق می‌توان بدست آورد:
۱ ـ از طریق کابل استاندارد مانیتورینگ
۲ ـ از طریق پدهای مالتی فانکشن
۳ ـ از طریق پدال‌های اکسترنال شوک
*استفاده از کابل مانیتورینگ بیمار در طول پیس‌میکر ضروری میباشد.
طرز کار
کلید چرخان اصلی دستگاه را بر روی Monitor تنظیم نمایید در این حالت بر روی صفحه مانیتور کلمه Monitor ظاهر خواهد شد.
LEAD : دکمه LEAD در طرف راست دستگاه قرار دارد که با فشار دکمه نوع لید مورد نظر بر روی مانیتور قابل رؤیت میباشد که بر مبنای نوع کابل بکار برده شده لیدهای PADS , V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I قابل دسترسی میباشد.
SIZE : با فشردن این دکمه دامنه سیگنال قابل تغییر به مقادیر ۳ و ۲ و ۵/۱ و ۵/۰ میباشد.
ALARM : آلارم دستگاه بر حسب وضعیت فیزیولوژیک بیمار قابل تنظیم میباشد.
۱ ـ دکمه (D) ALARM زیر صفحه مانیتور را فشار دهید در این حالت صفحه تنظیم آلارم ظاهر خواهد شد.
۲ ـ با فشار دکمه Select Param (A) می‌توان پارامتر مورد نظر را در ستون عمودی مثلاً پالس اکسی متر برای تنظیم انتخاب نمود.
۳ ـ برای تنظیم پارامترها در ستون افقی با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن نمایید.
۴ ـ برای تنظیم پارامتر LOW ابتدا با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن و سپس با دکمه‌های (C) Dec کاهش یا (B) Inc افزایش، مقدار پارامتر را تغییر دهید.
۵ ـ در صورت لزوم عمل فوق را برای تنظیم پارامتر High نیز انجام دهید.
۶ ـ با روشن کردن خانه State می‌توان با استفاده از دکمه DEC و INC آلارم دستگاه را از وضعیت ENABLE (آلارم در صورت لزوم) به DISABLE (قطع کامل آلارم) و بالعکس تغییر داد.
۷ ـ با فشار دکمه Return (E) به صفحه اصلی مانیتور بر خواهید گشت.
قطع موقت آلارم Suspending Alarms
با فشار Alarm Suspend ، آلارم دستگاه برای مدت تقریباً ۹۰ ثانیه قطع شده که علامت (×) بر روی زنگ چشمک زن بالای صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد. برای فعال کردن دوباره آلارم دکمه Alarm Suspend را مجدداً فشار دهید. با فشار و نگه‌داشتن دکمه Alarm Suspend به مدت ۳ ثانیه، آلارم دستگاه کلاً غیر فعال خواهد شد، برای فعال کردن، مجدداً همین عمل را انجام دهید.
پرینتر Recorder
با فشار دکمه Record، دستگاه شروع به پرینت گرفتن از موج ECG بیمار خواهد کرد که در بالای آن زمان، تاریخ، سایز و ریت بیمار ثبت خواهد شد، در حالت کاری پیس میکر مقدار جریان خروجی و مقدار ریت تنظیمی پیس میکر و در حالت کاری دفیبریلاتور، مقدار انرژی انتخابی و مقدار انرژی تحویلی نیز ثبت خواهد شد.
در صورتی که پیغام CHECK RECORDER بر روی صفحه مانیتور ظاهر شود، به منزله این است که یا کاغذ دستگاه تمام شده و یا اینکه کاغذ داخل دستگاه دارای اشکال میباشد.
در صورتی که در طول مانیتورینگ هر کدام از لیدهای ECG قطع شود دستگاه پیغام ECG LEADS OFF را خواهد داد.
مانیتورینگ دستگاه M. Series. .Zoll قابلیت تشخیص سیگنال حاصل از پیس‌میکرهای دائم کاشتنی درون سینه بیمار (Implante Pace maker) را به صورت خط‌هایی (Spike) بر روی موج ECG دارد.
اطلاعات عمومی
تست دفیبریلاتور: دستگاه الکترو شوک Zoll در مد دفیبریلاتور در حالت استفاده از پدالها به منظور ایمنی به هیچ عنوان در هوا تخلیه نمی‌کند، این دستگاه بر روی محل قرارگیری پدالها نیز تخلیه نمی‌کند ولی به منظور چک کردن دستگاه:
روش اول
۱ ـ دستگاه را در مد کاری DEFIB قرار دهید.
۲ ـ با کمک دکمه ENERGEY SELECT مقدار ژول را تنظیم نمایید.
۳ ـ دکمه شارژ را فشار دهید.
۴ ـ در حالیکه پدالها روی دستگاه قرار دارد، ۲ دکمه نارنجی روی پدالها را همزمان فشار دهید.
۵ ـ در این حالت مقدار انرژی انتخابی بر روی دستگاه تخلیه شده و به مدت ۱۰ ثانیه لغت TEST OK بر روی صفحه نمایش ظاهر خواهد شد که اپراتور را از عملکرد صحیح شوک مطلع میکند.
ـ دقت نمایید تست الکترو شوک تنها در مقدار ۳۰ ژول و فقط بر روی خود دستگاه انجام خواهد شد.
روش دوم
این روش بیشتر برای امتحان شوک در حالت استفاده از قاشک‌های اینترنال در عمل قلب باز استفاده میشود. در این حالت:
۱ ـ انتهای کابل مالتی فانکشن را به Box مشکی رنگ متصل بر روی خود کابل وصل نمایید.
۲ ـ مقدار ۳۰ ژول را انتخاب نمایید.
۳ ـ دکمه شارژ روی پانل دستگاه را فشار دهید.
۴ ـ پس از شنیدن بوق دکمه SHOCK روی پانل دستگاه را فشار دهید
۵ ـ در این حالت نیز لغت TEST OK را بر روی صفحه نمایش خواهید دید
تنظیم ساعت و تاریخ دستگاه
۱ ـ ابتدا دستگاه را به مدت ۱۰ ثانیه خاموش کنید
۲ ـ سپس همزمان با روشن کردن دستگاه دکمه (D) و (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید
۳ ـ در این حالت صفحه تنظیم ساعت و تاریخ ظاهر میشود
۴ ـ برای تنظیم آیتم مربوطه ابتدا با کمک دکمه‌های Next Field و Prev Field آن آیتم را انتخاب نمایید.
۵ ـ بوسیله دکمه‌های Dec و inc مقدار عددی آیتم مورد نظر را تغییر دهید
۶ ـ پس از اتمام تنظیمات با زدن دکمه Return دستگاه تغییرات را در حافظه ضبط خواهد نمود. در غیر اینصورت صفحه تنظیم پس از چند ثانیه بدون ضبط تغییرات به صفحه اصلی Monitoring بر خواهد گشت.
سازندگان انواع دیفیبریلاتور
Artema, Cardiac Science, Hearth Sine, Laerdal Medical, Medtronic Physii-Control, MRL, ZOLL, Nihon Kohden, Philips Medical Systems, Schiller, Zoil Medical, Biotronic, ELA Medical, Guidant, Medtronic, St, Jude Medical, Emtel, GE Medica Systems, GS
ما در این مطلب هر آنچه که نیاز است تا درمورد دفیبریلاتور (الکتروشوک) بدانید در اختیارتان قرار داده ایم. از آموزش نصب و راه اندازی گرفته تا تعمیر و عیب یابی و خرید دستگاه.
همانطور که میدانیم دستگاه الکتروشوک، در مواردی که فرد دچار ایست قلبی شده است با اعمال شوک الکتریکی باعث احیای بیمار می شود. در این مقاله با نحوه عملکرد دفیبریلاتور، انواع الکتروشوک، آموزش کار با آن، عیب یابی، تعمیر، راهنمای خرید، حفظ و نگهداری و موارد دیگری که لازم است در مورد الکتروشوک بدانید آموزش داده شده است.
از الکترو شوک برای اعمال یک شوک الکتریکی قوی به بیمارانی که قلب آنها به هر دلیل از کار باز ایستاده است به کار می رود و یکی از تجهیزات مهم اتاق عمل و مراکز درمانی به حساب می آید. وقتی ضربان قلب متوقف میشود و هیچ نشانه‌ای از گردش خون وجود ندارد، ایست قلبی رخ داده است. شایع‌ترین علت ایست قلبی، یک ریتم غیرطبیعی قلب است که فیبریلاسیون بطنی نامیده میشود. این ریتم غیرطبیعی زمانی اتفاقی می‌افتد که اکسیژن‌رسانی به قلب ناکافی باشد یا در نتیجه حمله قلبی، قلب آسیب ببیند. برای تصحیح ریتم قلبی می‌توان از دستگاهی به نام دفیبریلاتور خارجی خودکار (دفیبریلاتور) استفاده نمود.
دفیبریلاتور دستگاهی است که شوک الکتریکی را به عضله قلبی که تحت یک آریتمی (ریتم غیر نرمال) کشنده است می رساند. که باعث انقباض تمام سلولهای قلبی شده وسپس استراحت قلب وبدنبال ان به گره سینوسی اجازه ضربان سازی و در نهایت باعث تپش دوباره قلب میشود که در حقیقت از این دستگاه برای خنثی نمودن (بی اثر کردن) انقباضات ناهماهنگ قلبی و بازگرداندن انقباضات قلبی به حالت متعادل اولیه، همچنین در مواقعی که قلب از کار بازمی ایستد، برای شروع مجدد ضربان قلبی استفاده میشود.
دفیبریلاتور از یک منبع تغذیه و یا یک باطری داخلی بزرگ برای شارژ نمودن یک خازن حجیم بین مقادیر ۵ تا ۴۰۰ ژول استفاده میکند. دو قطعه فلزی (پرلس) یا همان الکترودها (پدل) (پدال) به دفیبریلاتور متصل است و بر روی هر دو طرف سینه بیمار قرار میگیرد.
انرژی ذخیره شدن در درون خازن ازیک الکترود به الکترود دیگر از میان سینه بیمار (توسط سینه بیمار) آزاد یا دشارژ میگردد؛ که در نتیجه این شوک به قلب منتقل شده و ضربان ریتمیک (منظم) مجدداً به قلب بازمیگردد. دفیبریلاتورها همچنین یک مانیتور مربوط به ECG و ثبت کننده الکتروکاردیوگرام دارند که دایماً شکل موج ECG را نمایش میدهد و واحد اندازه گیری آن ژول است.
تا قبل از ۱۹۶۰ میلادی از مدلهای AC استفاده می گردید. این دستگاه جریانی معادل ۵ تا ۶ آمپر ۶۰ Hz AC را برای مدت ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ میلی ثانیه اعمال می کرد.
جریان AC به دلیل بی اثر بودن برای اصلاح فیبریلاسیون دهلیزی جای خود را به جریان DC داد. امروزه فقط از الکتروشوک های DC استفاده میشود.
تفاوت عمده بین دفیبریلاتور های DC در شکل موج شارژ داده شده به بیمار است.
دفیبریلاتور درلغت به معنی بی اثر کردن، خنثی کردن، در جهت معکوس = De = to undo , or reverse
غیرمتناسب، ناهماهنگ، نامتعادل بدون انقباضات قلبی = Fibrillate (فیبریله شدن)
دفیبریلاتور = دستگاهی برای خنثی نمودن (بی اثر کردن) انقباضات ناهماهنگ قلبی
قلب از دریچه فیزیولوژی
قلب توسط دسته‌ای از سلولهای خاص که گره سینوسی یا S.A نامیده میشود تحریک و منقبض می شود. این گره در بالای دهلیز راست در محل اتصال ورید اجوف فوقانی و زائده دهلیز راست قرار گرفته است که در دقیقه حدود ۸۰ – ۷۰ بار تحریک میشود و به عنوان پیس میکر اصلی قلب عمل میکند و موج تحریکی را به تمام قلب می‌فرستد.
تحریک حاصله از سه را هدایتی که در داخل عضله دهلیز قرار دارد به گره دهلیزی ـ بطنی یا A.V. node میرسد. این گره در سمت راست دیواره بین دهلیزی جلوی سینوس کرونر و بالای قاعده لَت دیواره دریچه سه لَتی قرار دارد.
زمانی که موج به گره A.V میرسد سرعت آن کاهش می‌یابد، این امر سبب میشود دهلیزها فرصت کافی جهت انقباض را بدست آورده و خون وارد بطن شود.
این موج الکتریکی بعد از گره A.V از دسته هیس و شاخه‌های آن به عضله میوکارد بطن رسیده و آن را دپولاریزه میکند، از آنجایی که این سیستم فیزیولوژیک به دلیل عملکرد متناوب و حیاتی خود نیاز به نظم بسیار پیچیده و قابل توجهی دارد، تنها زمانی میتواند بازده مطلوب خود را داشته باشد که تمام فیبرهای ماهیچه‌ای آن بصورت همزمان منقبض شود.
در فیبربلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillaition) انقباضات طبیعی بطن از بین رفته و به جای آن انقباضات بسیار سریع و نامنظم ظاهر میشود. این آریتمی در مرحله نهایی بیماری‌های قلبی اتفاق می‌افتد. در VF کانونهای مختلفی در بطن‌ها شروع به صدور ایمپالس می‌نمایند، در نتیجه دپولاریزاسیون نامنظم و ناهماهنگی در بطن‌ها وجود دارد و عضله قلب بجای انقباض مؤثر دارای حرکات لرزش مانند (مانند کسیه پر از کِرم) میباشد، در نتیجه پمپاژ خون توسط قلب متوقف شده و برون ده قلبی و جریان خون مؤثر سریعاً کاهش می‌یابد ونهایتاً مرگ در عرض چند دقیقه در اثر آپنه و ایست قلبی رخ میدهد.
مطالعات و بررسی‌ها نشان داده تنها راه نجات استفاده از الکتروشوک میباشد.
دفیبریلاسیون با اعمال شوک الکتریکی به قلب که در آن سلول های میوکاردیال قلبی دپولاریزه شده و انقباضات ناهماهنگ از بین می‌رود، صورت می‌پذیرد. البته با اعمال احیاء قلبی ـ تنفسی (CPR) در طول زمان انتظار جهت دفیبریلاسیون، می‌توان VF را کنترل کرد و از شروع مرگ تدریجی قلب پیشگیری کرد، امّا همواره بایدبه این مسأله توجه داشت که عمیات CPR در هیچ حالتی قادر نیست فیبریلاسیون بطنی را به ریتم سینوزال تبدیل کند.
زمان مناسب برای شوک:
فیبریلاسیون و ایست قلبی سه مرحله دارد:
۱٫ Electrical Phase 0 – 4 minutes
۲٫ Circulatory Phase 4 – 10 minutes
۳٫ Metabolic Phase > 10 minutes
مرحله اول یا Electrical Phase :زمان صفر تا چهار دقیقه اول فیبریلاسیون بطنی میباشد. بهترین زمان برای درمان و برطرف کردن فیبریلاسیون بطنی میباشد زیرا میزان ایسکمی کانونهای اصلی به حدی نیست که اجازه فعالیت به آنها را ندهد. در ایست قلبی شاهد در خارج از بیمارستان نباید انجام دفیبریلاسیون توسط احیاگران حرفه ای به تأخیر انداخته شود. در ایست قلبی در داخل بیمارستان با ریتم های قابل شوک دادن نیز نباید دفیبریلاسیون به تأخیر انداخته شود.
نکته: به خاطر داشته باشید تا زمان رسیدن دستگاه دفیبریلاتور استفاده از ماساژ قلبی یا Compression که یکی از مراحل احیا قلبی ریوی CPR میباشد به حفظ این زمان و کاهش ایسکمی ایجاد شده کمک شایانی مینماید. به همین علت هم بوده که در ارست شاهد قلبی ماساژ قلبی در پروتکلهای جدید CPR به اولین اقدام تبدیل شده است.
مرحله دوم Circulatory Phase : به زمان چهار تا ده دقیقه فیبریلاسیون بطنی اطلاق میشود. در این مرحله بعلت ایسکمی که در کانونهای اصلی قلب ایجاد شده دادن شوک نمیتواند به بازگشت و فعالیت مجدد کانونهای اصلی قلب کمک نماید لذا در این مرحله یا در زمانی که با ارست قلبی غیر شاهد یا با بیمار غیر پاسخگو که از زمان ایست قلبی آن اطلاعی نداریم فرض را بر این مرحله قرار میدهیم . در این مرحله ابتدا باید دو دقیقه CPR با پروتکل و رویکرد A.(Airway) – B.(Breathing)- C.(Circulation) انجام داد سپس اقدام به دفیبریلاسیون نمود. احیاگران حرفه ای که در ایست قلبی غیر شاهد در داخل بیمارستان شرکت می کنند باید قبل از انجام دفیبریلاسیون ۲ دقیقه CRR با نسبت ۳۰:۲ را بطور موثر انجام دهند.
مرحله سوم Metabolic Phase :بعد از گذشت ده دقیقه از شروع فیبریلاسیون قلب وارد این مرحله میشود در این مرحله تغییرات متابولیک شدیدی در قلب ایجاد شده و احتمال برگشت مجدد فعالیت کانون های اصلی شدیدا کاهش می یابد.
انواع دفیبریلاتور
دفیبریلاتورها به انواع داخلی (قابل کاشت) و خارجی تقسیم می‌شوند.
۱ ـ دفیبریلاتور کاردیوورتر خودکار قابل کاشت
ICD ـ (Implantable Cardioverter Defibrillator)
این دستگاه مؤثرترین درمان آریتمی‌های بطنی است، که در زیر پوست قرار گرفته و از طریق سیستم (لید)های خود ضربان و ریتم قلب را کنترل میکند. کامپیوتر ICD ضربان‌های سریع بطنی را تشخیص داده و به صورت اتوماتیک آن را خاتمه میدهد.
شوک الکتریکی ایجاد شده منجر به درد قفسه سینه و احساس ناخوشایند در بیمار میشود، با این حال با در نظر گرفتن مرگ حتمی در صورت عدم درمان آریتمی‌های خطرناک بطنی، درد آور بودن این درمان برای بیمار قابل درک خواهد بود.
عمل بقیه ICD در اطاق آنژیوگرافی با کنترل دستگاه فلوروسکوپی انجام میشود. میزان موفقیه ICD در خاتمه دادن به آریتمی‌های بطنی بیش از ۹۰ درصد است. ضمناً ICD قابلیت ضربان سازی (پیس میکر) را دارد و در صورتی که فرد دچار برادیکاردی به کمک بیمار خواهد آمد.
در بیماران دچار نارسایی قلب ممکن است ICD با توانایی درمان نارساییی قلب بکار رود. این ICD های تک حفره‌ای از طریق یک لید متصل به بطن راست، فقط فعالیت بطنی را کنترل میکنند ولی در ICD های دو حفره‌ای امکان مانیتورینگ و ضربان سازی برای دهلیز و بطن از طریق ۲ لید متصل به این حفرات امکان پذیر است و در مواردی که به عملکرد پیس میکر نیاز باشد برای بیمار استفاده میشود.
ارزیابی عملکرد ICD
جهت بررسی عملکرد صحیح دفیبریلاتور تست OFT انجام میشود. پس از انجام بیهوشی سبک توسط تکنسین بهوشیع ICD با تحریکات برنامه‌ریزی شده آریتمی بطنی را در قلب بیمار ایجاد میکند، ICD در صورت عملکرد صحیح آن را تشخیص داده و به آن خاتمه میدهد. این تست بسیار کم خطر است و بیمار طی انجام آن در خواب عمیق است تا از اضطراب عمل و درد ناشی از شوک اجتناب شود.
آنالیز دوره‌ای ICD
دستگاه پروگرامر (PSA) که معمولاً در مراکز تخصصی پیس میکر وجود دارد امکان آنالیز و بررسی ICD کاشته شده در بدن فرد را توسط امواج رادیوفرکانس فرهم میکند، عملکرد صحیح ICD و میزان باقی مانده از عمل باتری مورد ارزیابی قرار گرفته، آریتمی‌های ثبت شده توسط دستگاه و درمان‌های انجام شده بررسی و برنامه‌ریزی ICD بر اساس نیاز خود انجام میشود.
۲ ـ دفیبریلاتور خارجی: به دو دسته عمده خودکار و نیمه خودکار تقسیم میشود:
دفیبریلاتور خودکار یا AED (Automated External Defibrilator)
رایج‌ترین نوع دفیبریلاتور مورد استفاده در مراکز درمانی هستند و نوع خاصی از دفیبریلاتور هستد که می‌توانند ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم شوک الکتریکی اعمال نماید بنابراین الزامی وجود ندارد که کاربر اصول تفسیر سیگنال ECG را بلد باشد، در این مدل کاربر الکترودهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن میکند، بدین ترتیب دستگاه سیگنالهای ECG را از طریق الکترودهای قابل دسترس دفیبریلاتور دریافت میکند و بعد از تفسیر آن تعیین میکند که آیا نیازی به شوک هست یا خیر و دستگاه در صورت نیاز به صورت خودکار عملیات شارژ و دشارژ را انجام میدهد.
اما بسیاری از سیستم‌های تجاری، دفیبریلاتور خارجی نیمه خودکار را مورد استفاده قرار می‌دهند.
در دستگاههای نیمه خودکار، سیستم سیگنال ECG بیمار را تحلیل کرده و در زمان مقتضی کاربر را از نیاز به اعمال دفیبریلاسیون مطلع میکند تا وی عملیات شوک را آغاز نماید.
این رده از دستگاهها به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
۱) سیستم‌های دارای نمایشگر ECG
۲) سیستم‌های فاقد نمایشگر ECG
۳) دفیبریلاتور مانیتورهایی که امکان AED در آن وجود دارد
دفیبریلاتورهای نیمه خودکار می‌توانند با استفاده از پیام‌های تصویری، آلارم‌های صوتی و نیز آموزش‌های سمعی ـ بصری کاربر را از نحوه صحیح انجام عملیات آگاه سازند.
شکل موج دفیبریلاتور
شکل موج AED ، نمودار خروجی ولتاژ این سیستم بر حسب زمان است. امروزه همه دفیبریلاتورهای خارجی از دو نوع شکل موج استفاده کنند:
۱) سیگنال سینوسی میرایی تک فاز یا The Monophasic Damped Sinusoid
۲) سیگنال نمایی تک فاز بریده شده یا The Monophasic Truncated Exponential
دفیبریلاتورهایی که دارای چنین شکل موجی هستند، معمولاً در هر بار اعمال جریان (شوک دادن)، حدود ۳۶۰ – ۲۰۰ ژول انرژی تخلیه میکنند تا فیبریلاسیون بطنی را به ریتم منظم و طبیعی بازگردانند. البته این مقدار انرژی با بهره‌گیری از خازن‌ها و باتریهای خاصی که بسیار سبک وزن و کوچک هستند حاصل میشود.
به تازگی از فن آوری منحصر به فردی که قبلاً در دفیبریلاتورهای کاشتنی (ICD) به کار می‌رفت، در دفیبریلاتورهای خودکار خارجی استفاده میشود. شکل موج به کار رفته در دستگاه های جدید دو قطبی است و به این دستگاهها اصطلاحاً دستگاههای بی‌فازیک گفته میشود، که دارای دو مرحله (فاز) با دو پلاریته مخالف هستند. در فاز اول یک جریان ثابت باپلاریته مثبت به مدت ۶ میلی ثانیه و در مرحله دوم یک جریان با پلاریته منفی به مدت ۴ میلی ثانیه روی بدن بیمار تخلیه میشود تا با ایجاد فضای انتشار دو فازی مصرف انرژی بهینه را همراه با دفیبریلاسیون مؤثر تضمین نماید.
دفیبریلاتورهایی که از این فن آوری استفاده میکنند، کوچک‌تر و سبک‌تر بوده و نیاز کمتری به نگهداری و مصرف باطری دارند. مطالعات پژوهشگران نشان میدهد بیمارانی که با استفاده از این فن آوری شوک گرفته‌اند، نسبت به بیمارانی که به امواج تک فاز با انرژی بالا متصل بوده‌اند نرخ ضربان منظم‌تری به دست آورده‌اند که البته این امر ممکن است ناشی از کاهش تعداد سلولهای آسیب دیده در جریان اعمال شوک.
مقایسه سطوح انرژی
Monophasic و Biphasic
طی یک سری آزمایشات کلینیکی که بر روی دفیبریلاسیون VF (فیبریلاسیون بطنی) و VT (تاکیکاری بطنی) و کاردیوورژن سینکرونایزه AF صورت گرفته مشخص شده که میزان اثر بخشی شوک اول در دستگاههای Biphasic (مثل دستگاه Zoll) 99٪ با انرژی ۱۲۰ ژول و در دستگاههای مونوفازیک ۹۳٪ با انرژی ۲۰۰ ژول بوده است.
اثر درمانی در بیماران با امپدانس قفسه سینه بالا در دستگاههای بی فازیک ۱۰۰٪ و در مونوفازیک ۶۳٪ بوده است.
اجزای دستگاه دفیبریلاتور خارجی (الکتروشوک)
دفیبریلاتورهای خارجی دارای بخشی جهت ضبط و ثبت نتایج همچون حافظه، کابل‌هایی با امکان استفاده مجدد که الکترود را به سیستم متصل میکند، الکترودها که از طریق آن ضربان قلب به سیستم منتقل شده و شوک الکتریکی داده میشود، و نیز یک نمایشگر مانند LCD دارند که پیام را به کاربر اعلام میکند و ECG بیمار را نمایش میدهد.
کابل برق : برای اتصال دستگاه به برق و تامین انرژی الکتریکی و شارژباطریهای دستگاه به کار می رود
پروب ثبت ECG : به جهت ثبت همزمان سیگنالهای قلبی و تشخیص بازگشت قلب و نیز جهت سینکرون کردن شوک ازاین پروبها استفاده می شود . با توجه به اینکه شوک الکتریکی اعمال شده به بیمار برای تقویت کننده های ECG دستگاه مشکل ساز بوده و موجب خرابی آنها می شود باید حتما از یک مدار محافظ استفاده نمود . الکترودهای به کار رفته در اکثر دستگاه های الکتروشوک از نوع چس لید می باشند .
باطری : عموما در الکتروشوکها یکی از دو نوع باطری زیر به کار می رود :
*باطریهای نیکل کادمیوم NI-Cd
*باطریهای سرب اسید SLA
باطری سرب اسید معمولا بزرگتر و سنگین تر است . باطریهای نیکل کادنیم کوچک هستند و برای تامین ولتاژ مورد نیاز باید چند عدد از آنها به صورت سری به کار برد .
الکترودهای اعمال شوک : به دو دسته کلی خارجی ( external ) و داخلی (internal ) تقسیم بندی می شوند
* الکترودهای خارجی که به آنها پدال دستی نیز گفته می شود . یکی از پدالها به نام APEX و دیگری به نام STERNUM می باشد . پدال STERNUM در محل قاعده قلب قرار می گیرد ( در بالا ) و پدال STERNUM در نوک قلب قرار می گیرد ( در پایین ) .
* الکترودهای داخلی ( internal ) که به الکترودهای قاشقی نیز موسوم می باشند جهت اعمال شوک مستقیم به
قلب در جریان اعمال جراحی قلب باز به کار می روند .
* نوع دیگری از الکترودهای external نیز وجود دارند که به صورت الکترودهای چسبی بوده ودر دو طرف
قلب بر روی پوست چسبانده می شوند . این نوع الکترودها در دستگاههای الکتروشوک اتوماتیک (AED ) و
نیمه اتوماتیک ( SEMI . AED ) به کار می روند .
منبع تغذیه : باید قادر باشد تا انرژی لازم جهت تخلیه را ایجاد کند.
صفحه نمایش : با توجه به نوع دستگاه می تواند اطلاعات گوناگونی را به نمایش بگذارد :
* انرژی انتخاب شده برای اعمال شوک
* تعداد ضربان قلب بیمار
* سیگنال قلبی بیمار
* وضعیت پروبهای اعمال شوک
* وضعیت خازن دستگاه به لحاظ شارژ و یا دشارژ بودن
* محل اعمال شوک بر روی سیگنال قلبی
صفحه کلید یا سلکتورهای مناسب : به هر شکل و با هر تکنولوژی که باشد باید قادر باشد تا انتخابهای زیر را اعمال نماید :
* روشن و خاموش نمودن دستگاه
* انتخاب انرژی مناسب بین ۵ تا ۴۰۰ ژول
* شارژ خازن
* دشارژ خازن
* انتخاب نحوه گرفتن نوار ECG (از طریق چس لید و یا پدال )
* انتخاب مد اعمال شوک از نظر SYNC یا ASYNC بودن
*پرینت سیگنال ECG از طریق چاپگر دستگاه
سیستم پردازش اطلاعات :
پیس میکر PACE MAKER
خازن
نکات ایمنی
باید اطمینان یابیم که دیگران با بیمار و یا تخت بیمار تماس ندارند و شوک را اعلام کنیم
بهتر است برای جلوگیری از انفجار جریان اکسیژن را قطع کنیم
در زمانهایی که از دستگاه استفاده نمیشود، لازم است تا شارژ کامل در دمای اتاق که معمولاً بسته به نوع سیستم ۴ تا ۲۴ ساعت به طول میانجامد، در حال شارژ مداوم باشد.
بیشتر سازندگان توصیه میکنند که باتریها بعد از هر استفاده حتماً شارژ شود و هر دو سال یک بار، باتریها به صورت کلی تعویض شود
روش‌های بکارگیری شوک الکتریکی
شوک الکتریکی با توجه به نوع آریتمی‌ها به دو صورت دفیبریلاسیون (شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه) وکاردیوورسیون (شوک الکتریکی سینکرونیزه) استفاده میشود.
الف) دفیبریلاسیون Defibrillation: عبارتست از وارد کردن مقدار زیادی انرژی الکتریکی ۴۰۰ – ۲۰۰ ژول (یا وات بر ثانیه) به بیماری که دچار فیبریلاسیون بطنی شده است، این انرژی الکتریکی بصورت غیر سینکرونیزه (غیر هماهنگ با ریتم قلب) به قلب وارد میشود. شوک الکتریکی غیر سینکرونیزه در موارد تاکیکاردی بطنی سریع بدون نبض یا فلوتر بطنی نیز کاربرد دارد. برای انجام هر چه سریع‌تر و مؤثرتر دفیبریلاسیون توجه به نکات زیر ضروری است:
۱ ـ در صورت وجود V.Tach (تاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VF باید سریعاً دفیبریلاسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی VF دفیبریله کردن میباشد (باید توجه شود که در بیماران با VT دارای نبض و هوشیار از کاردیوورسیون یا شوک الکتریکی سینکرونیزه استفاده میشود) در صورت نبودن مانیتورینگ، باید به بیمار بدون نبض و بیهوش شوک الکتریکی داد زیرا اگر بیمار دچار آسیستول هم باشد استفاده از شوک الکتریکی صدمه زننده نیست.
۲ ـ در استفاده از دفیبریلاسیون برای درمان V.T یا V.F ، زمان بسیار مهم است. در صورت استفاده سریع از دفیبریلاسیون، میزان موفقیت بسیار زیاد است.
۳ ـ بعد از وقوع V.T (بدون نبض) یا V.F، ابتدا یک شوک الکتریکی به میزان ۲۰۰ ژول داده میشود، اگر مؤثر نبود شوک دوم با ۳۰۰ ژول داده میشود، اگر این میزان هم مؤثر نباشد بلافاصله شوک سوم با ۳۶۰ ژول داده میشود. بعد از هر بار دفیبریلاسیون، نبض و ECG بررسی میشود.
نکته: در اطفال شوک الکتریکی به میزان ۲ ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن استفاده میشود در صورت عدم جواب، شوک الکتریکی با دو برابر میزان اولیه ادامه می‌یابد.
۴ ـ حتی الامکان شوک الکتریکی در مرحله بازدم داده شود. میزان موفقیت شوک الکتریکی در مرحله بازدم بیشتر است، زیرا مقاومت قفسه سینه در مرحله بازدم کمتر بوده و این حالت سبب رسیدن انرژی الکتریکی بیشتر به قلب شده و شوک الکتریکی مؤثرتر میشود.
۵ ـ اگر بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی نرم (Fine V.F) باشد باید از داروی آدرنالین استفاده شود تا فیبریلاسیون بطنی نرم به فیبریلاسیون بطنی خشن
(Coarse V.F) تبدیل شود تا بهتر به دفیبریلاسیون پاسخ دهد (در V.F نرم، ارتفاع امواج بطنی کمتر از ۱ میلیمتر بوده و پیش آگهی بد است. در V.F خشن، ارتفاع امواج بطنی بیشتر از ۱ میلیمتر بوده و پیش آگهی بهتری نسبت به VF نرم دارد).
۶ ـ گاهی سلولهای میوکارد به دفیبریلاسیون جواب نمی‌دهند که معمولاً در نتیجه کاهش اکسیژن، کاهش درجه حرارت، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیتی است. در این موارد با تصحیح علت، دفیبریلاسیون مجدداً استفاده میشود.
۷ ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع شود، علائم برگشت فعالیت قلب بصورت ریتم سینوسی در مانیتورینگ، نبض قوی، و فشار خون کافی ظاهر میشود.
۸ ـ اگر دفیبریلاسیون مؤثر واقع نشود، باید عملیات احیاء ادامه پیدا کند.
ب) کاردیوورسیون Cardioversion (شوک الکتریکی سینکرونیزه):
استفاده از شوک الکتریکی سینکرونیزه برای قطع آریتمی‌هایی است که کمپلکس QRS دارند (مانند: PAT، فلاتر وفیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی بطنی دارای نبض)، معمولاً بصورت انتخابی و در بیماران هوشیار انجام میشود. بعبارت دیگر، کاردیوورسیون وارد نمودن مقدار معینی انرژی الکتریکی (معمولاً به مقدار کم) به قلب در زمان مناسب است، بطوری که تخلیه (شوک) الکتریکی از موج T (مرحله آسیب پذیری قلب) فاصله داشته و همزمان با موج R باشد.
در کاردیوورسیون مقدار ولتاژ معمولاً ۲۰۰ – ۲۵ میباشد و دکمه سینکرونیزه (SYNC) حتماً فعال میشود. اگر انرژی الکتریکی غیر سینکرونیزه (ناهماهنگ) به بیمار مبتلا به تاکیکاردی فوق بطنی و بطنی (دارای نبض) داده شود احتمال بروز V.F وجود دارد.
برای مانیتورینگ ریتم قلبی در کاردیوورسیون، باید لیدی انتخاب شود که بزرگ‌ترین موج R را داشته باشد.
نکته قابل توجه دیگر اینکه در زمان تخلیه شوک الکتریکی در حالت سینکرونیزه باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تشخیص موج R توسط دستگاه و اعمال شوک بفشاریم.
نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورسیون مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:
۱ ـ گرفتن رضایت‌نامه از بیمار
۲ ـ بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد
۳ ـ گرفتن یک خط وریدی
۴ ـ عدم مصرف دیژیتال حتی الامکان از ۴۸ ساعت قبل
۵ ـ اصلاح هیپوکالمی، هیپوکلسمی، و مصرف داروهای ضد آریتمی
۶ ـ توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب
۷ ـ استفاده از داروی آرامبخش قبل از انجام تکنیک
۸ ـ آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار
۹ ـ کنترل علائم حیاتی و ECG بعد از کاردیوورسیون
عوارض کاردیوورسیون
۱ ـ آریتمی، ۲ ـ ترومبوآمبولی، ۳ ـ هیپونسیون، ۴ ـ سوختگی جلدی،
۵ ـ تغیرات قطعه ST و موج T ، ۶ ـ نکروز میوکارد، ۷ ـ ادم ریوی
تذکرات:
۱ ـ شوک الکتریکی سبب افزایش آنزیم‌های قلبی در خون میشود، لذا هنگام اندازه‌گیری آنزیم‌های قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد.
۲ ـ در درمان آریتمی‌های ناشی از مسمومیت با دیژیتال، نباید از شوک الکتریکی استفاده شود. استفاده از الکتروشوک در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناک‌تر را بیشتر میکند.
۳ ـ در موارد استفاده از شوک الکتریکی جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی (AF) برای جلوگیری از رها شدن آمبولی، بیمار باید یک هفته قبل تا دو هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند، PT بیمار باید ۵/۱ برابر حد طبیعی حفظ شود.
۴ ـ در بیماران با ۵ سال سابقه فیبریلاسیون دهلیزی همراه با هیپرترفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شوک الکتریکی استفاده شود.
نکاتی در مورد پدلها
به منظور تأثیر بیشتر بهتر از پدل Apex که در خط زیر بغلی گذاشته میشود در محور عمودی قرار گیرد.
فشار روی پدلها در هنگام دادن شوک ۸ کیلوگرم در بزرگسالان و ۵ کیلوگرم در بچه های ۸-۱ سال میباشد.
نباید از وزن بدن جهت وارد کردن فشار به صفحات استفاده کرد زیرا باعث وارد آمدن فشار بیشتر و گاهی لغزندگی صفحات الکترود بر روی سینه بیمار میگردد
لازم است قبل از شوک الکتریکی مقاومت پوستی را پایین آورد ،زیرا در غیر این صورت مقداری از انرژی به حرارت و دود تبدیل خواهد شد و هدر خواهد رفت و ممکن است باعث سوختگی پوست نیز گردد کاهش مقاومت پوست با وسایل زیر صورت می گیرد :
با گازهای آغشته به نرمال سالین به شرط آنکه مایع آنها زیاد نبوده و باعث ایجاد پل و ارتباط در سطح پوست بین دو صفحه نگردد.
هرگز از گاز آغشته به الکل نباید استفاده شود که باعث ایجاد جرقه و انفجار و سوختگی خواهد شد.
به کار بردن ژل مخصوص الکترو که کاملا بین صفحات الکترود و پوست ارتباط برقرار می کند در استفاده از ژل نیز باید از ایجاد پدیده پل احتراز کرد .
مراحل آماده سازی دستگاه:
بطور کلی جهت آماده سازی باید چهار مرحله طی گردد که جهت سهولت کار در اکثر دستگاهها این مراحل بصورت یک تا چهار شماره گذاری شده:
- کلید روشن و خاموش کردن
- کلید پانتخاب انرژی که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد
- کلید شارژ(در اکثر دستگاهها به محض اینکه انرژی به میزان لازم رسید چراغی روشن شده و صدای آلارمی به گوش میرسد و میزان انرژی به صورت اعداد نشان داده می شود) که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد.
- کلید تخلیه که میتواند بصورت یک کلید (در صورت استفاده از پد) بر روی دستگاه ، یا دو کلید بر روی هر دو پدل قرار گرفته باشد
روش انجام شوک الکتریکی
اولین قدم انتخاب پدال مناسب است. پدال شوک در بزرگسالان دارای طول ۱۳ سانتیمتر و در کودکان ۸ سانتیمتر و در نوزادان ۴ سانتیمتر میباشد در اکثر دستگاههای DC شوک پدال‌های سایز اطفال در زیر پدال‌های بزرگسالان قرار دارند که معمولاً با فشردن دکمه‌ای از یکدیگر جدا می‌شوند.
مرحله بعدی محل قرارگیری صحیح پدالها میباشد باید قبل از قراردادن پدالها روی پوست بیمار مقداری ژل روی سطح پدالها بمالید و برای اطمینان از تقسیم ژل روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود.
می‌توان به جای ژل از دو عدد گاز آغشته به نرمال سالین یا آب مقطر استفاده کرد. باید توجه داشت که به هیچ وجه نباید از الکل استفاده شود زیرا خطر سوختگی پوست و آتش سوزی وجود دارد.
محل قرار گرفتن پدالها
برای اعمال شوک به بیمار می‌توان از دو روش استفاده نمود:
الف) استفاده از پدال‌های مخصوص شوک
ب) استفاده از پدهای مولتی مانکشن در دستگاه‌هایی که علاوه بر مانیتورینگ و شوک امکانات پیس‌میکر نیز دارند.
با توجه به روش انتخابی برای اعمال شوک سه پوزیشن مختلف برای قرار گرفتن الکترودها پیشنهاد میشود:
۱ ـ Sternal – Apical
۲ ـ Left – Anterior – Posterior
۳ ـ Apical – Posterior
در روش اول پدالی که در سمت راست دستگاه قرار دارد و روی آن کلمه Sternum درج شده است در طرف راست قفسه سینه بیمار تقریباً زیر ترقوه و پدالی که روی آن کلمه Apex نوشته شده است و در طرف چپ دستگاه قرار دارد در نوک قلب در پنجمین فضای بین دنده‌ای در خط قدامی زیر بغل چپ قرار میگیرد.
برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی فشار برابر Kg 12 – ۱۰ روی بیمار و پدالها وارد میشود. ایجاد جرقه نشان عدم تماس صحیح پوست و پدالها میباشد.
گام بعدی انتخاب صحیح میزان انرژی الکتریکی میباشد که در دستگاههای یک قطبی از ۵ تا ۳۶۰ ژول و در دستگاههای دو قطبی از ۵ تا ۲۰۰ ژول میباشد، بعد از انتخاب میزان انرژی Charge (شارژ) را فشرده، دستگاه با صدای آلارم مخصوص‌آمادگی تخلیه شوک را اعلام میکند، با فشردن دکمه‌های تخلیه شوک که روی پدالها قرار دارند شوک با انرژی تنظیم شده به بدن بیمار منتقل میشود.
در روش دوم و سوم برای اعمال شوک بایستی از پدهای مولتی فانکشن استفاده نمود. برای اینکار، ابتدا باید سطح سینه بیمار Shave و خشک شود، سپس پدها را از طریق کناره لبه پد به بدن بیمار متصل نمود به طوریکه بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد در روش Left – Anterior Posterior همانگونه که در شکل مشخص شده است یک پد مولتی فانکشن در ناحیه آنتریور Apex قلب چسبانیده میشود و پد دیگر در ناحیه پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار میگیرد.
در روش Apical – Posterior یک پد مولتی فانکشن دقیقاً در محل (Left Ventricular Apex) Apex چسبانیده میشود و پد دیگر در پشت بیمار زیر استخوان کتف چپ قرار میگیرد.
می‌توان جهت اعمال شوک بوسیله پدهای مولتی فانکش پدها را مطابق روش اول یعنی Sternal –Apical چسبانده قابل ذکر است که در پوزیشن Left – Anterior Posterior بیشترین کارایی شوک وارده را خواهیم داشت.
در رابطه با بیمارانی که پیس‌میکر دائم دارند باید دقت شود که پدال‌های الکتروشوک ۱۲ سانتیمتر دورتر از باطری پیس‌میکر قار گیرد.
نکات فنی وایمنی
توجه به نکات ذیل موجب جلوگیری از ایجاد حوادث ناخواسته حین استفاده از دستگاه الکتروشوک خواهد شد.
باید دقت نمود که اگر بیمار روی تخت فلزی قرار دارد نباید هیچ یک از اعضای بدن وی با تخت در تماس باشد. در زمان تخلیه دستگاه باید اطمینان داشت که دیگران نیز با بیمار و تخت وی تماس ندارند و زمان تخلیه شوک باید این مسئله اعلام شود. باید از پراکنده شدن ژل در سایر قسمت‌های صفحات الکترود مطمئن شویم در صورتی که روی دسته پدال ژل وجود داشته باشد ممکن است اپراتور دچار سوختگی شود.
زمانی که الکترودها یا پدال‌های الکتروشوک در تماس با بیمار هستند آن را روشن یا خاموش نکنید.
هرگز دفیبریلاتور را در محیط‌های قابل اشتغال و داروهای بیهوشی یا اکسیژن با غلظت بالا بکار نبرید زیرا خطر انفجار وجود دارد. هنگام استفاده از دفیبریلاتور باید جریان اکسیژن را قطع کرد (خطر جرقه و انفجار)
مایعاتی مثل محلول سالین و رینگر رساناهای الکتریکی عالی هستند، جهت جلوگیری از ایجاد جریان‌های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند، دفیبریلاتور و وسایل اطراف آن باید همیشه خشک و تمیز باشد.
از قرار دادن دستگاههای دارای میدان الکترومغناطیسی و فرکانس رادیویی در شعاع یک متری دستگاه خودداری کنید، زیرا با ایجاد پارازیت در شکل موج ECG باعث اختلال در عملکرد دستگاه می‌شوند.
هنگام استفاده از دستگاه های جراحی الکتریکی (Electro Surgical Unit) از دفیبریلاتور استفاده نکنید زیرا عدم توجه به این مسئله باعث سوختگی الکتریکی شدید، شوک یا سایر صدمات احتمالی میشود.
برای تخلیه بار الکتریکی الکترودها که بطور آزمایشی شارژ شده‌اند هرگز نباید الکترودها را به هم تماس داد زیرا باعث خراب شدن خازن‌های دستگاه میشود. برای این کار و در واقع برای تست کردن دستگاه باید بعد از قراردادن الکترودها در جای خود و شارژ دستگاه به میزان مشخص شده برای تست دستگاه کلید تخلیه انرژی را فشرد تا دستگاه تخلیه شود. بعد از انجام تست، دستگاه خود بخود Record گرفته و کلمه Test Ok و یا در برخی دستگاهها کلمه Delivery روی ECG ثبت میشود.
کالیبره کردن دفیبریلاتور (PM دفیبریلاتور)
DC شوک‌ها جریان‌های زیادی را در پتانسیل الکتریکی بالا منتقل میکنند به محض این که مشکل ایجاد میشود، سریعاً پیشرفت میکند در نتیجه عقل حکم میکند که همیشه قبل از استفاده توسط تکنسین چک شوند.
برای کالیبره کردن دستگاههای DC شوک چندین مدل آزمایش کننده وجود دارد. اکثر آنها اساساً، ولت مترهای انتگرال‌گیری هستند که بر حسب وات ثانیه کالیبره می‌شوند. به عنوان نمونه، یک بار مصنوعی ۵۰ اهم داخل آزمایش کننده قرار داده میشود و بین یک جفت الکترود متصل میشود. پدالها در مقابل الکترودها قرار می‌گیرند و خازن به داخل بار تخلیه میشود. دستگاه اندازه‌گیری، انرژی تحویل داده شده را بر حسب وات ثانیه ثبت میکند. بهتر است Tester یک خروجی اسیلوسکوپ داشته باشد. بطوری که شکل موج خروجی را بتوان روی اسیلوسکوپ مشاهده کرد. برای ارزشیابی مناسب کارایی الکتروشوک، باید هم میزان انرژی و هم شکل موج را چک کرد.
از آنجا که این دستگاه در مواقع بسیار حساس در تماس نزدیک با بیمار است ، از لحاظ صحت عملکرد دارای اهیمت ویژه ای است . به طوریکه کاربر باید از خروجی این دستگاه که شامل میزان انرژی (ژول) و زمان اعمال پالس و تاخر و تقدم آن در مد کاردیو ورژن است ، اطمینان حاصل کند.
یکی از مهم ترین دلایل عدم تخلیه دستگاه بر روی بیمار، پوشیده شدن سطح پدال ها با چربی سطح پوست بیمار است که با تمیز کردن آنها با پارچه ای آغشته به الکل قابل رفع است .
تجهیزات آزمون در این دستگاه
• آنالیزور دیفیبریلاتور
• آنالیزور ایمنی الکتریکی
• دما – رطوبت سنج دیجیتال
• سیمولاتور بیمارECG/RESP/IBP
بررسی هایی که باید صورت گیرد شامل :
بدنه و شاسی ، دو شاخه ، سیم برق ، فیوز ، کانکتورها و اتصال ، برچسب ها و دفترچه راهنما ، کلیدها و کنترل ها ، آلارم ، نشانگر ها و نمایشگرها ، باتری و شارژ، وضعیت پدال ها ، دقت انرژی تحویلی (پدل خارجی و داخلی) ، زمان شارژ بلافاصله پس از دشارژ ، زمان شارژ درونی ، حساسیت دامنه ، توان مصرفی دستگاه ، کیفیت اتصال زمین ، جریان های نشتی و ….. است .
حفظ ونگهداری باطری
در AED ها عموماً از باطریهای (Sealed – Lead Acid) S.L.A استفاده میشود، برخی از سازندگان باطری‌ها از نوع نیکل ـ کادمیوم (Ni-CD) بهره می‌گیرند. معمولاً باطریهای S.L.A به طور پیوسته (در دمای اطاق) قابل شارژ نیستند، مگر اینکه بطور کامل تخلیه شده باشند که این فرایند ۴ تا ۲۴ ساعت طول می‌کشد. انواع بسیار محدودی از سیستم‌های دفیبریلاتور خارجی از باطریهای لیتوم که نیازی به شارژ مجدد ندارند استفاده میکنند.
اکثر قریب به اتفاق سازندگان سیستم‌های AED ، معتقدند که باطری‌ها باید بعد از هر بار استفاده، شارژ مجدد شوند و در عین حال هر دو سال تعویض گردند. اگر چه عمر یک باطری تا حد بسیار زیادی به نحوه نگهداری و استفاده از آن دارد، امّا تعویض منظم آن تضمین کننده و جوابگوی همه نیازهای سیستم در مواقع اضطراری میباشد.
طبق نظر سایر سازندگان دستگاه‌هایی که دارای باطریهای قابل شارژ هستند بهتر است که هر چند روز یکبار دستگاه بدون اتصال به برق کارکند تا زمانی که باطری به طور کامل تخلیه شود و سپس مجدداً به طور کامل شارژ شود، این کار به افزایش طول عمر باطری کمک خواهد کرد.
نحوه تمیز کردن دستگاه الکتروشوک
باید توجه داشت که بعد از هر بار استفاده از دستگاه و اتمام شوک دادن به بیمار بلا فاصله پدال‌های الکتروشوک از ژل پاک شود، تا از خشک شدن ژل و نفوذ آن به داخل شیارهای پدالها جلوگیری کند. باقی ماندن ژل روی پدال‌های الکتروشوک موجب تشکیل رسوبات و اختلال عملکرد پدال خواهد شد.
برای تمیز کردن پدال‌های الکتروشوک باید ابتدا ژل را از روی پدال‌هاپاک نمود و سپس با الکل آن را ضد عفونی کرد. سایر قسمت‌های دستگاه را باید با دستمال مرطوب تمیز کرد بخصوص جهت تمیز کردن صفحه نمایشگر ECG فقط از دستمال مرطوب استفاده کرد، بهتر است جهت جلوگیری از نفوذ آب، سرم و… به داخل دستگاه از کاور ضد آب استفاده شود ولی باید دقت داشت که هنگام شروع به کار باید کاور از روی دستگاه برداشته شود.
روش انجام بازبینی دوره های دستگاه
بازبینی های دوره ای دستگاه به دو دسته کمی و کیفی تقسیم بندی می شود. شایان ذکر است ازآنجایی که در دسته بندی تجهیزات پزشکی از نظر سطح خطر ،دستگاه الکتروشوک در سطح High Risk یا سطح خطر بالاتر قرار می گیرد،براساس استاندارد های بین المللی ،انجام آزمون های کمی وکیفی این دستگاه هر ۶ماه یک بار الزامی است.
تجهیزات مورد نیاز برای انجام آزمون های کمی وکیفی عبارتند از:
۱)آنالایزر دفیبریلاتور،
۲)سیمولاتور ECG ،
۳)اهم سنج مقاوت زمین،
۴)آنالایزر ایمنی الکتریکی یا سنجش گر نشتی جریان.
آزمون های کیفی
دراین آزمون ها بیشتر به بازرسی عینی ودیداری تجهیزات پرداخته می شود که در ادامه به تعدادی ازآن ها اشاره شده است:
بررسی بدنه و اسکلت دستگاه ، نحوه نصب دستگاه ، وضعیت ترمزها وچرخ های دستگاه ،بررسی پریزها ،کابل ها و دو شاخه دستگاه ، وضعیت کنترل ها وسوییچ ها، کانکتورها، پدال ها و الکترود ها ،میزان شارژ باتری ،وضعیت نمایش گرها و نشان گرها ،وضعیت مناسب آلارم ها،وجود و شرایط مناسب تجهیزات جانبی مثل ژل، پدها یا الکترودها.
انجام آزمون های کیفی توسط پرسنل بخش نیز امکان پذیر است.
آزمون های کمی
در این آزمون ها بیشتر نکات فنی و تخصصی دستگاه مدنظر قرار می گیرد. انجام این آزمون صرفاًتوسط افراد متخصص باید صورت گیرد که در زیر به تعدادی ازآن ها اشاره شده است:
۱)کالیبراسیون ضربان:
با استفاده از سیمولاتور ECG ضربان های ۶۰و ۱۲۰ پالس دردقیقه را شبیه سازی کرده و اطمینان حاصل شود که نشانگر ضربان قلب ،ضربانی را که نشان می دهد،حداکثر ۵پالس در دقیقه یا ۵ درصد نسبت به ضربان انتخاب شده (۵۵تا ۶۰ ضربه در دقیقه یا ۱۱۹تا۱۲۶ ضربه در دقیقه )اختلاف دارد.
۲)محدودیت انرژی در پدال های داخلی :
هنگامی که از پدال های داخلی در عمل قلب باز که دفیبر یلاتوردر تماس مستقیم با قلب قرار می گیرد ، استفاده می شود ،انرژی نباید از۵۰ ژول فراتر رود. این مشخصه باید در هر کدام از دستگا ه هایی که ممکن است به چنین مکان هایی منتقل شوند ، موردآزمایش قرار گیرد . جهت انجام این تست ،پدال های داخلی به دفیبر یلاتور وصل شده و انرژی در حالت ماکزیمم تنظیم و داخل آنالایزر الکتروشوک تخلیه می شود. این انرژی نباید از ۵۰ ژول بیشتر باشد.
۳)انرژی خروجی:
انرژی خروجی را در حالت های مختلف انرژی (در تمامی سطوح انرژی)تنظیم و سپس مقادیر خروجی دفیبریلاتور با تخلیه نمودن آن اندازه گیری می شود، در حالتی که ازمدکاردیوورژن استفاده شود ، سطح ۵۰ ژول برای رنج متوسط و مناسب خواهد بود .در هر سطح ،لازم است انرژی انتخاب شده ، انرژی نشان داده شده روی نشانگرخود دستگاه دفیبریلاتور و انرژی تخلیه شده در داخل آنالایزر را یادداشت کرد.
در رنج حداکثر ،دفیبریلاتور باید توانایی تحویل حداقل ۲۵۰ ژول را داشته باشد. انرژی خروجی در تنظیمات انرژی پایین – زیر ۲۵۰ ژول – باید در حدود ۴ ژول یا۱۵ درصد انرژی تنظیم شده باشد. البته دیگرپارامترها از قبیل جریان پیک،ولتاژ پیک،t50وt10 نیز بایستی یادداشت شود و محدوده مجاز هر کدام از آن ها بسته به نوع الکتروشوک دو فازی یاتک فازی ( BiphasicیاMonophasic) بر اساس استاندارد های بین المللی تجزیه و تحلیل شود.
۴)خروجی در حالت سنکرون:
جهت انجام این تست، لید های ECG دفیبریلاتور باید به سیمولاتور ECG وصل و یک ضربان سینوسی قلبی با ریتم ۸۰ ضربه در دقیقه برای آن شبیه سازی شود . در دستگاه حالت sync انتخاب و دقت می شود که روی نمایشگر دستگاه، توانایی تفکیک قله موج R در کمپلکسPQRS وجود داشته باشد . با انتخاب مقادیرمختلف انرژی ،دستگاه داخل آنالایزر دشارژوزمان اندازه گیری شده توسط آنالایزر ثبت می شود ،این زمان نباید از ۳۰ میلی ثانیه بیشتر باشد.
آزمون کمی دیگر عبارتند از :
اندازه گیری خروجی بعد از گذشت ۶۰ ثانیه از زمان شارژ، اندازه گیری زمان شارژ در انرژی ماکزیمم،آلارم ضربان ،اندازه گیری جریان نشتی بدنه و مقاومت زمین ودیگر پارامترهای الکتریکی دستگاه.
در این دستگاه سطوح خطر مختلفی شامل:۱)Danger ۲)Warning
۳ )Caution و ۴ )Note وجود دارد به بررسی آنها می پردازیم:
Danger :علامت هشدار دهنده ۰وضعیت خطرناک است که باعث مرگ یا آسیب جدی کاربر می شود.
Warning: علامت هشدار دهنده در مورد امکان آسیب ،مرگ یا دیگر یا دیگر واکنش های شدیداً خطرناک در اثر استفاده نادرست از دستگاه است.
Caution: علامت هشداردهنده ای است که احتمال آسیب یا وقوع مشکلات مرتبط با استفاده نادرست ازدستگاه را به کاربر گوشزد می کند و ممکن است در اثر عملکرد غیر صحیح یا نقص دستگاه یا آسیب وارده به دستگاه باشد.
Note:اطلاعات ویژه ای است که به صورت توصیه ،الزامات ،روش های جایگزینی یا اقدامات تکمیلی بیان می شود.
اهمیت اطلاعات ایمنی
الف)Danger (خطرناک)
هرگز دفیبریلاتور را در محیط های قابل اشتغال (دارو های بیهوشی ،اکسیژن با غلظت بالا و اکسیژن هایپرباریک )یا در محیطی که قوس های الکتریکی که می تواند انفجار ایجاد نماید ،قرار ندهید.
ب)Warning
۱)محیط اطراف: مایعاتی مثل محلول سالین رینگر و خون رساناهای الکتریکی عالی هستند. جهت جلوگیری از ایجاد جریان های الکتریکی که بالقوه خطرناک هستند ، دفیبریلاتور ووسایل اطراف آن باید همیشه خشک وتمیز باشد.
۲)میدان الکترومغناطیس و فرکانس رادیویی : از قرار دادن دستگاه های غیر ضروری و غیر مراقبتی (non-essential & non-patient care) در شعاع یک متری از دفیبریلاتور خودداری نمایید.استفاده از این دستگاه ها که تابش کننده میدان های الکترو مغناطیس یا فرکانس رادیویی هستند،با ایجاد نویز درشکل این موج ECG یا پیام های خطا باعث اختلال در عملکرد دفیبریلاتور می شود .بنابراین در صورتی که این دستگاه ها به صورت اتفاقی در مجاورت دفیبریلاتور قرار گر فته باشند ، با یستی هر چه زودتر آن را جا به جا نمایید .
۳) هنگامی که از دستگا ه های جراحی الکتریکی (Electrosurgical unit) استفاده می شود، بایستی موارد زیر رعایت شود:
۳-۱) از دفیبریلاتور استفاده نکنید.
۳-۲)از تماس پدال های خارجی ،داخلی و پدهای یک بار مصرف با بیمار خود داری نمایید.
عدم توجه به این هشدارها باعث سوختگی الکتریکی شدید ،شوک یا سایر صدمات احتمالی می شود. ضمناً زمانی می توانید ازESU استفاده نمایید که دفیبریلاتور در مد مانیتورینگ باشد.
کنترل (Checks)
۱) هرگز Case دفیبریلاتور را باز نکنید . اپراتور نباید داخل آن را بازرسی کند، زیرا خطر ولتاژهای بالا وجود دارد . حتماً سرویس دستگاه را به افراد مجرب بسپارید.
۲) دفیبرلاتور و ضمایم آن را هر ماه کنترل نمایید.
اندازه گیری SPO2
۱) زمانی که بیمار دارای تب بالا یا گردش خون ناکافی است ، پروبSPO2 ممکن است سوختگی خفیفی ایجاد نماید ، زیرا پروب درجه حرارت پوست را ۲ تا ۳ درجه سانتی گراد (۴ تا۵ درجه فرانهایت ) افزایش می دهد .
۲) زمانی که اکسی هموگلوبین یا متموگلوبین (Metemo globin) بیمار به طور غیر طبیعی بالا باشد یا بیمار در حال شوک یا درحالت احیاء قلبی ریوی است ، اطلاعات حاصل ازSPO2 دقت لازم را نخواهد داشت.
۳)در صورتی که نیاز به اندازه گیری SPO2 نباشد ، پروب آن را از دستگاه جدا نمایید . اگر از پروب اکسی متری استفاده نمی شود ، ورود یک نور بسیار قوی به داخل پروب باعث نویز بر روی شکل موج ایجاد شده بر روی صفحه نمایش می شود . این شکل موج همراه با نویز و اندازه آن ممکن است به عنوان یک شکل موج پالسی وspo2 تفسیر شود .
زنگ خطر (Alarm)
اغلب زمانی که آلارمHeart rate/ Pulse rate یا SPO2 خاموش است ، بیمار باید تحت مراقبت ویژه باشد .
باتری(Battery)
۱) در صورتی که پیغام CHARGE BATTERY ظاهر شود ، دفیبریلاتور را در وضعیت AC قرار دهید.
۲) در صورت ظاهر شدن پیغام REPLACE BATTERY از یک باتری جدید استفاده نمایی.
۳) از باتری هایی که در طول ۶ ماه گذشته شارژ مجدد نشده اند ، نباید استفاده کرد . پس از نصب و جاگذاری باتری را امتحان کنید.
۴) جهت اطمینان از بهترین کارآیی ( Optimum Performance) هر ماه یک بار باتری ها را امتحان کنید.
۵) هر سال یک بار باتری ها را عوض کنید . در صورتی که به مدت یک سال از باتری ها استفاده نشود ، آنها را مصرف نکنید .
۶) زمانی که از دفیبریلاتور استفاده نمی شود ، برای باقی ماندن شارژ باتری آن را به برق شهر وصل کنید تا در مواقع ضروری بتوان از آن استفاده نمود.
۷) تنها در شرایط زیر از توان باتری دفیبریلاتور استفاده نمایید :
۷-۱) دمای محیط بین صفر تا ۴۵ درجه سانتی گراد باشد ،
۷-۲) رطوبت نسبی محیط ۳۰ تا ۹۵% (دمای محیط بین صفر تا ۴۰ درجه سانتی گراد ) ،
۷-۳) رطوبت نسبی محیط ۳۰ تا ۸۰% (دمای محیط بین ۴۹ تا ۴۵ درجه سانتی گراد) ، عدم رعایت موارد فوق باعث کاهش طول عمر باتری خواهد شد .
اتصال یک دستگاه خارجی
زمانی که یک دستگاه خارجی به کانکتور ورودی ECG متصل باشد ، اطمینان حاصل نمایید که دستگاه مورد نظر با استاندارد های ایمنی IEC601-1 تجهیزات پزشکی یا ملزومات ویژه (Particular requirement) IEC601-2-27 مربوط به ایمنی دستگاه های مانیتورینگ الکتروکاردیوگراف مطابقت داشته باشد .
اندازه گیریSPO2
۱) در صورتی که محل تماس پروب با پوست دچار سوزش شده است ، محل آن را جابجا کنید.
۲) پروب را نباید روی دنده ای که جهت اندازه گیری NIBP یا کاتتر IBP استفاده می شود ، قرار دهید .
۳) جهت جلوگیری از ضعیف شدن جریان خون ، نوار را خیلی محکم نبندید .
۴) در مانیتورینگ مداوم با مشاهده رنگ پوست در محل اندازه گیری و شکل موج ، وضعیت جریان خون را کنترل نمایید .جهت جلوگیری از نارسایی جریان خون در محل اندازه گیری ، در زمان استفاده از پروب های یک بار مصرف هر۸ ساعت ودر مورد پروب های انگشتی ، پروب Multisite یا پروب پایی هر ۴ ساعت یک بار محل پروب را عوض نمایید.
۵) در زمان اتصال پروب SPO2 ، مطمئن شوید که Photoemitter و دتکتور پروب کاملاً روبه روی هم باشند ، در غیر این صورت SPO2 دقت لازم را نخواهد داشت .
۶) هرگز از پروب یک با مصرف جهت سایر بیماران استفاده ننمایید.
۷) به هنگام استفاده از پروب های یک بار مصرف هر ۹۶ ساعت (۴ روز) یک بار آن را عوض کنید .
۸) وقتی از پروب انگشتی ، پروب Multisite یا پروب پایی استفاده می شود ، پس از باز کردن بسته هر یک سال یک بار عوض کنید.
۹) اگر پروب با خون یا دیگر مایعات بدن کثیف شود ، باید آن را عوض نمائید .
ملاحظات خرید
کار با این سیستمها معمولاً ساده است و نیاز به آموزش چندانی ندارد. معمولاً بهتر است سیستمهایی خریداری شود که نمایشگر ECG نیز داشته باشد. این امر به کاربر کمک فراوانی جهت تشخیص برگشت بیمار به وضعیت عادی مینماید.
استفاده از الکترودهای یک بار مصرف و باتریهای غیرقابل شارژ، معمولاً هزینه های زیادی به سیستم درمان تحمیل میکند.
در مورد انواع کاشتنی، دوره خدمات پس از فروش به علت حساس بودن سیستم بسیار مهم است
نکات کاربردی در مورد الکتروشوک
۱ ـ مکانیسم اثر دستگاه الکتروشوک دپلاریزه کردن همزمان تمامی سلولهای قلبی تحریک پذیر است تا هدایت الکتریکی قلب به گره سینوسی منتقل شود.
۲ ـ چهار ریتم میتواند منجر به ایست قلبی بدون نبض شوند:
فیبریلاسیون بطنی (V.F) ، تاکیکاردی بطنی (VT) ، فعالیت الکتریکی بدون نبض (PET)، آسیتول در حین ایست قلبی، CPR مقدماتی و دفیبریلاسیون زود هنگام از مهمترین اقدامات هستند و تجویز دارو‌ها در مرتبه دوّم اهمّیت قرار دارد.
۳ ـ بیشترین آریتمی که منجر به ایست قلبی میشود VF میباشد، که درمان مؤثر آن دفیبریلاسیون است.
احتمال دفیبریلاسیون موفق مستقیماً مربوط به زمان است که اگر در ۴ دقیقه اول انجام شود تأثیر بهتری خواهد داشت.
۴ ـ به تبدیل فعالیت الکتریکی قلب با ریتم غیر سینوس به ریتم سینوسی Cardio Version اطلاق میشود، که به سه طریق انجام میشود:
الف) مکانیکی Induced Cough, Pericardial Thamp
ب) شیمیایی (اپی نفرین، ایزوپرترنول)
ج) الکتریکی که به دو صورت، با جریان الکتریکی مستقیم (یک طرفه ـ Mono phasic) و جریان الکتریکی متناوب (دو طرفه ـ Biphasic) انجام میشود که بر طبق مطالعات انجام شده شوک با جریان بای فازیک مؤثرتر از جریان مونو فازیک است.
۵ ـ عوامل مؤثر بر میزان اثر الکتروشوک:
ـ موقعیت الکترودها (Antero lateral معمول‌تر ولی Antero Posterior مؤثرتر است)
ـ شکل امواج (حالت بای فازیک مؤثرتر است زیرا مقدار انرژی مورد نیاز تا ۵۰٪ کاهش می‌یابد)
ـ نوع و طــــول مدت آریتــمی (آریتمی‌های ارگانیزه شده نظیر، فلوتر دهــلیزی ـ Psvt ـ V.T مونومورفیک به انرژی کمتری نیاز دارند تا آریتمی‌های غیر ارگانیزه مثل فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی و V.T پلی مورفیک)
ـ هر چه طول مدت وجود آریتمی افزایش یابد احتمال موفقیت آمیز بودن شوک کاهش می‌یابد.
ـ موقعیت تنفسی (مقدار انرژی که به قلب وارد میشود در زمان بازدم بیشتر از زمان دم میباشد).
ـ مقدار انرژی مورد نیاز برای افراد چاق کمی بیشتر از افراد با جثه متوسط است.
۶ ـ D/C شوک در بیماران با پیس‌میکر دائمی میتواند سبب اختلال پیس‌میکر شود. برای به حداقل رساندن آن باید پدالها ۱۱ سانتیمتر دورتر از باتری و پیس‌میکر قرار گیرند و در وضعیت قدامی ـ خلفی گذاشته شود.
۷ ـ انجام دفیبریلاسیون در ۳ دقیقه اول احتمال زنده ماندن را تا ۷۰٪ افزایش خواهد داد و با هر دقیقه تّأخیر این مقدار ۱۰ – ۷ ٪ کاهش می‌یابد و بعد از ۱۲ دقیقه تأخیر به ۵-۲٪ میرسد.
نکاتی در مورد ماساژ قلبی و دفیبریلاتور در CPR
۱ ـ CPR فوری میتواند شانس زنده ماندن فرد را ۲ تا ۳ برابر افزایش دهد. (به عبارتی شانس زنده ماندن را تا زمان استفاده از دفیبریلاسیون ۲ تا ۳ برابر نماید)
۲ ـ CPR باید تا زمانی که دفیبریلاتور اتوماتیک خارجی یا دفیبریلاتور دستی در دسترس قرار گیرد انجام شود.
۳ ـ برای اولین بار، یک نسبت کمی برای ماساژ قلبی ـ تهویه ۳۰ به ۲ در مورد کلیه افراد اعم از نوزادان ـ کودکان و بالغین (بجز نوزادان تازه متولد) تعیین شده است.
۴ ـ در مورد بیماران بدون پاسخ در همه سنین که دچار ایست قلبی شده‌اند، یک مراقبت کننده تنها، باید قبل از ترک بیمار جهت تماس با مرکز اورژانس و درخواست کمک فوری، ۵ سیکل از CPR (حدود ۲ دقیقه) را برای بیمار انجام دهد سپس احیاگر نزد بیمار برگشته و CPR را ادامه دهد تا نیروی کمکی برسد.
۵ ـ زنجیره حیات شامل ۳ حلقه:
الف) تشخیص زودهنگام موارد اورژانسی.
ب) شروع عملیات CPR زودهنگام توسط اطرافیان.
ج) شروع شوک زودهنگام توسط دفیبریلاتور
۶ ـ مصدومین دارای ایست قلبی نیاز به CPR فوری دارند. CPR فوری می تواند جریان خون کم ولی مناسبی را برای مغز و قلب تأمین کند.
۷ ـ به ازای هر دقیقه تأخیر در انجام CPR شانس زنده ماندن فرد ۱۰ – ۷ ٪ کاهش می‌یابد.
۸ ـ توقف ماساژ قلبی حتی برای انجام تهویه نیز جایز نیست.
۹ ـ اجــرای کامل ماساژ قلبی میتواند حداکثر فشار سیستولیک را در حد mmHg 80-60 حفظ کند، برای انجام صحیح ماساژ قلبی مؤثر، قفسه سینه را با سرعت و محکم بفشارید و اجازه دهید قفسه سینه بعد از هر ماساژ به حالت اولیه برگردد به طوری که مدت زمان ماساژ و استراحت با هم برابر باشد.
۱۰ ـ تحقیقات روی انسان‌ها و حیوانات به اتفاق تعداد ماساژ قلبی بیش از ۸۰ ماساژ در دقیقه جهت دستیابی به بیشترین جریان خون ممکن را لازم می‌دانند.
۱۱ ـ ارتجاع ناکامل قفسه سینه در خلال CPR منجر به افزایش فشار داخلی آئورت شده، پرفیوژن عروق کرونر کاهش یافته و در نتیجه پرفیوژن مغزی نیز کاهش می‌یابد.
۱۲ ـ با افزایش تعداد ماساژ قلبی به میزان ۱۳۰ تا ۱۵۰ ماساژ در دقیقه، میزان پرفیوژن مغزی و فشار عروق کرونر در حد ۲۰ تا ۵۰ درصد افزایش می‌یابد.
۱۳ ـ اگر ۲ احیاگر در ۲ سمت بیمار قرار بگیرد، یکی از آنها آماده و منتظر خواهد بود تا هر ۲ دقیقه ماساژ را از طرف مقابل تحویل بگیرد.
۱۴ ـ احیاء‌گر باید یک دوره از CPR (حدود ۵ سیکل یا ۲ دقیقه) را قبل از کنترل ریتم یا آمادگی جهت دفیبریلاسیون انجام دهند.
۱۵ ـ دفیبریلاسیون قلب را دوباره بکار نمی‌اندازد، بلکه قلب را از فعالیت باز می‌دارد یعنی میتواند باعث توقف VF و سایر فعالیت‌های الکتریکی قلبی شود، پس از دفیبریلاسیون اگر قلب قابلیت زنده ماندن داشته باشد پیس‌میکر طبیعی قلب دوباره بکار افتاده و ریتم ECG طبیعی ایجاد شده، میتواند باعث تولید جریان خون کافی شود.
۱۶ ـ پس از ۵ دقیقه از شروع VF تنها با انجام دوره‌های منظم CPR، نتایج بهتری از شوک دادن به بیمار حاصل میشود چون خونرسانی کافی به عروق کرونر و شریان‌های مغزی صورت میگیرد.
با توجه به وجود دستگاه الکتروشوک Zoll در اکثر مراکز درمانی اشاره‌ای به طرز کار دستگاه فوق الذکر در ادامه ارائه خواهد شد.
مشخصات دستگاه الکتروشوک Zoll
کاربرد کلیدهای روی دستگاه
۱ ـ سوئیچ انتخابی مُد کاری دستگاه:
این سوئیچ برای انتخاب مد کاری دستگاه در حالت‌های، Monitor (مانیتور) DEFIB (شوک) Pace Maker (پیس‌میکر) میباشد.
۲ ـ دکمه شوک (SHOCK):
با فشار دکمه SHOCK مقدار شوک انتخابی توسط دستگاه تخلیه خواهد شد که در صورت استفاده از پدهای مولتی فانکشن دکمه شوک روی پانل عمل خواهد کرد و در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال باید دو دکمه نارنجی رنگ تعبیه شده روی قسمت جلویی پدالها را بطور همزمان فشرد.
۳ ـ سوئیچ تنظیم میلی‌آمپر خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put MA)
در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار جریان تحویلی به پدهای مولتی فانکش را تنظیم میکند که مقدار عدد آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت است.
۴ ـ سوئیچ تنظیم ریت خروجی پیس‌میکر (Pacer Out Put Rate PPM):
در مد کاری پیس‌میکر، این سوئیچ مقدار ریت خروجی دستگاه را تنظیم میکند که مقدار عددی آن بر روی صفحه مانیتور قابل رؤیت میباشد.
۵ ـ دکمه انتخاب نوع لید (LEAD) ECG :
با فشار دادن این دکمه نوع لید انتخابی برای مانیتورینگ بر حسب نوع کابل مورد استفاده قابل دسترسی میباشد و به ترتیب:
PADS , V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I
۶ ـ نشانگر شارژ دستگاه:
هنگامی که دستگاه به برق شهر وصل باشد، نشانگر شارژ دستگاه روشن خواهد شد که اگر در حالت نارنجی رنگ باشد، دستگاه در حال شارژ شدن و در حالت سبز رنگ، دستگاه شارژ شده است. در صورتی که حالت چشمک زدن نارنجی ـ سبز باشد باطری دستگاه بطور صحیح در محل خود قرار نگرفته و یا در عملکرد باطری اشکال وجود دارد.
دفیبریلاتور
شوک از طریق پدال‌های اکسترنال
A : انتخاب مدکاری DEFIB
کلید گردان اصلی دستگاه را روی DEFIB قرار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور مقدار عددی ۱۲۰ ژول (در حالت Biphasic) ظاهر خواهد شد.
B : مقدار انرژی لازم را با دکمه ENERJEY SELECT انتخاب نمائید. مشابه این دکمه روی پدال استرنوم نیز وجود دارد.
برای دانلود کاتالوگ دفیبریلاتور Zoll R-Series بر روی لینک زیر کلیک کنید.
bmecenter.ir RSeries_Brochure zoll
طرز استفاده از پدال‌های اکسترنال
پدالها را از روی دستگاه برداشته و مقداری ژل روی آن بمالید، برای اطمینان از تقسیم ژل بر روی کل سطح، هر دو پدال را روی هم قرار داده تا ژل در کل سطح تماس فلزی پدال پخش شود. دقت نمایید ژل بیش از اندازه نباشد و به دیواره‌های کناری پدالها مالیده نشود.
سپس پدالی که کلمه Sternum روی آن نوشته شده بر روی سینه بیمار در طرف راست، تقریباً زیر ترقوه و پدالی که کلمه APEX روی آن نوشته شده در چپ‌ترین طرف پستان بیمار قرار دهید. برای اتصال کامل و جلوگیری از سوختگی پوست بیمار فشاری تقریباً برابر ۱۲ – ۱۰ کیلوگرم روی بدن بیمار در زمان تخلیه شوک وارد نمایید.
در صورتی که فرصت کافی برای اتصال الکترودهای ECG نداشته باشید با کمک همین پدال‌های اکسترنال نیز می‌توانید ECG بیمار را بر روی صفحه مانیتور مشاهده کنید، کافیست با فشردن دکمه LEAD حالت PADDLES را مورد استفاده قرار دهید.
C : شارژ دستگاه (CHARGE) :
پس از انتخاب انرژی، نوبت شارژ دستگاه است. با فشار دکمه شارژ یا از روی پانل دستگاه و یا از طریق دکمه‌ای که بر روی پدال APEX قرار گرفته پس از چند ثانیه با زدن بوق ممتد آماده تخلیه شوک خواهد شد که بر روی صفحه مانیتور نیز پیغام به طور مثال DEFIB So J READY ظاهر خواهد شد.
در صورتی که در این مرحله از اعمال شوک منصرف شوید پس از ۶۰ ثانیه، دستگاه شوک انتخابی را بر روی خود تخلیه خواهد کرد که در پایان این مدت، بوق ممتد دستگاه به بوق منقطع تبدیل و بعد از ۱۰ ثانیه قطع خواهد شد. در صورتی که تحمل کردن ۶۰ ثانیه بوق ممتد برای بیماران دیگر مشکل زا باشد با فشردن یکی از کلیدهای ENERGY SELECT می‌توانید زمان تخلیه دستگاه را جلو بیندازید.
D : تخلیه شوک (SHOCK) :
در صورت استفاده از پدال‌های اکسترنال پس از شنیدن بوق ممتد آماده بودن دستگاه با فشردن هر دو دکمه نارنجی رنگ پدالها بطور همزمان، انرژی مورد نظر تخلیه خواهد شد که همزمان با آن بر روی صفحه مانیتور دو مقدار:
۱ ـ مقدار انرژی انتخاب شده DEFIB…J SELECT
۲ ـ مقدار انرژی تحویلی …J DELIVERED
ظاهر خواهد شد، پس از ۵۰ ثانیه مقدار عددی انرژی تحویلی از روی صفحه پاک و فقط مقدار انرژی انتخابی روی صفحه مانیتور باقی خواهد ماند.
توجه:
۱ ـ پس از استفاده از دستگاه حتماً ژل باقی مانده روی پدالها را تمیز نمایید و از خشک شدن بر روی پدالها خودداری کنید.
۲ ـ بعد از اعمال هر شوک در صورتی که دستگاه بر روی پرینت اتوماتیک ست شده باشد، بطور اتومات ۱۵ ثانیه از عملکرد بیمار پرینت خواهد گرفت که ۶ ثانیه مربوط به زمان قبل از اعمال شوک و ۸ ثانیه مربوط به زمان بعد از اعمال شوک میباشد، که علاوه بر موج سیگنال حاصله، تاریخ و زمان، مقدار ژول انتخابی و مقدار ژول تحویلی، دامنه سگینال ECG و نوع لید انتخابی امیداس بیمار، را نیز ثبت خواهد کرد.
شوک از طریق پد مالتی فانکش MFE(Multi Function Electrode Pads)
MFE یا پدهای چند عملکرد که علاوه بر مانیتورینگ و پیس‌میکر، در مرحله شوک نیز مورد استفاده قرار میگیرد، برای استفاده این پدها ابتدا در صورت نیاز، سطح سینه بیمار را Shave و خشک کنید سپس از طریق کناره لبه پد، پد را به بیمار متصل کنید بطوری که بین سطح پد و پوست بیمار خلاء وجود نداشته باشد، دقت نمایید که پدها بر روی چست لیدهای ECG قرار نگرفته و با آنها در تماس نباشند سپس سیم ارتباطی پد را به سیم اصلی دستگاه متصل نمایید در صورتی که اتصال پد به بیمار یا به سیم رابط درست انجام نگرفته باشد پیغام CHECK PADS و
POOR PAD CONTACT روی صفحه ظاهر خواهد شد.
در صورتی که بین پدها نیز اتصال کوتاه برقرار شود، پیغام
DEFIB PAD SHORT روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد برای تأثیر کلینیکی بیشتر، طراحی پدها بر منبای یک پد در طرف چپ سینه بیمار و پد دیگر در مقابل آن در پشت بیمار قرار میگیرد، ولی در صورتی که به هر دلیل امکان چسبانیدن پد به پشت بیمار نباشد، بصورت استفاده در محل APEX و STERNUM نیز امکان پذیر است ولی باید توجه داشت در این حالت اثر کلینیکی کمتر از حالت قبل خواهد بود.
لازم به ذکر است که تمام مراحل شوک از طریق پدها مانند اعمال شوک از طریق پدال‌های اکسترنال میباشد با این تفاوت که فقط در مرحله تخلیه شوک، دکمه تخلیه بر روی پانل جلویی قرار گرفته است (SHOCK) و هنگام آماده بودن برای اعمال شوک به رنگ قرمز، روشن خواهد شد.
SYNCHRONIZED CARDIOVERSION
در آریتمی‌های مشخص مثل تاکیکاردی بطنی (VT) وغیره، ضروری است که از حالت سنیکرونایزه شوک برای جلوگیری از فیبریلاسیون بطنی (VF) استفاده شود. در حالت SYNC ، دستگاه با تشخیص موج R بیمار، زمانی که دکمه شوک فشرده و نگه‌داشته شود، بعد از اولین R تشخیصی تخلیه میشود و از تخلیه بر روی موج T جلوگیری میکند و مانع بلوک‌های قلبی خواهد شد. زمانی که دستگاه را در حالت SYNC استفاده می‌نمائید، دستگاه پس از تشخیص هر موج R بر روی صفحه مانیتور علامت پیکان را ثبت خواهد نمود، که با تغییر دکمه‌های SI2E و LEAD قابلیت تشخیص موج را بر روی صفحه مانیتور می‌توانید افزایش دهید.
طرز کار
۱ ـ سوئیچ گردان اصلی را روی حالت DEFIB قرار دهید.
۲ ـ مقدار انرژی لازم را با فشار دکمه Energy Select انتخاب نمایید.
۳ ـ با فشردن دکمه (E) در پایین صفحه مانیتور، الکتروشوک به حالت Synchronized خواهد رفت، در این حالت بر روی R تشخیص داده شده، علامت پیکان ثبت خواهد شد و روی صفحه مانیتور پیغام (SYNC … J SET) ظاهر خواهد شد.
پیشنهاد می‌کنیم در طول استفاده از حالت SYNC از کابل استاندارد ECG استفاده نمایید. البته پدهای مالتی فانکشن در صورتی که اتصال کامل داشته باشند سیگنالی مشابه با حالت استفاده از ECG را خواهند داشت.
دقت نمایید دستگاه پس از هر شوک و یا با چرخاندن کلید اصلی به سمت Pacer یا Off از حالت SYNC خارج میشود. در موقع تخلیه شوک در حالت SYNC باید دکمه تخلیه شوک را تا زمان تخلیه بصورت ممتد فشرده و نگه دارید تا دستگاه پس از تشخیص R انرژی انتخابی را روی بیمار تخلیه کند.
پیس‌میکر موقت غیر تهاجمی (اکسترنال)
Non Invasive Temporary Pacing
۱ ـ ابتدا سطح سینه را خشک و در صورت نیاز سینه بیمار را Shave کنید تا اتصال کامل برقرار شود
۲ ـ الکترودهای ECG را در محل مناسب روی سینه بیمار وصل کنید.
۳ ـ پدهای مالتی فانکشن را در محل مناسب نصب کنید. (پدها پس از ۸ ساعت پیس دائم برای جلوگیری از سوختگی باید از روی سطح سینه بیمار جابجا کردند)
۴ ـ کابل مالتی فانکشن را به پدها متصل کنید
۵ ـ کلید چرخان اصلی را در حالت Pacer قرار دهید. در این حالت دستگاه به طور اتوماتیک در حالت Demand پیس میکر تنظیم خواهد شد و لغت (PACE) روی صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد.
۶ ـ در هنگام روشن شدن پیس میکر دستگاه، جریان خروجی بطور اتوماتیک بر روی صفر میلی آمپر تنظیم شده و صفحه نمایش نیز مقدار آن را نشان میدهد. با چرخانیدن کلید سبز رنگ Pacer Out Put MA ، مقدار جریان خروجی قابل تنظیم میباشد، جریان را آنقدر افزایش دهید تا تحریکات مؤثر ایجاد شود.
۷ ـ مقدار ریت پیس دستگاه را با چرخاندن کلید سبز رنگ Rate PPM تنظیم نمایید، این مقدار را bpm 20-10 بالاتر از ریت بیمار قرار دهید، در صورتی که بیمار دارای ریت نمی‌باشد، مقدار ریت پیشنهادی bpm 100 میباشد.
طرز تشخیص Ventricular Response
ارزیابی تحریکات پیس در حین عمل بسیار با اهمیت است، این موضوع باید هم از طریق الکتریکی و هم مکانیکی انجام شود. تشخیص الکتریکی، بوسیله حضور کمپلکس QRS میباشد که حتماً باید از طریق مشاهده موج ECG بر روی صفحه مانیتور بوسیله اتصال مستقیم کابل ECG به بیمار انجام گردد. ارزیابی مکانیکی از طریق احساس پالس نبض محیطی بیمار میباشد.
طریقه تشخیص آستانه بهینه برای پیس
بهترین مقدار جریان خروجی برای بیمار حداقل مقدار جریان تحریک خواهد بود که این مقدار معمولاً ۱۰٪ بالاتر از حد آستانه تحریک میباشد. آستانه جریان معمولاً بین MA 40 تا MA 80 میباشد. محل قرارگیری پدهای MFE در اثر جریان تأثیر بسزایی دارد.
استفاده از این پدها باعث خواهد شد که با وجود حداقل آستانه، حداکثر اثرات را داشته و نیز با به حداقل رساندن انقباض ماهیچه‌های کالبدی تحمل بیمار برای استفاده از پیس بیشتر شود.
دکمه ۴:۱
درمیان دو کلید چرخان Out Put MA و Rate دکمه ۴:۱ تعبیه گردیده که فشار دادن و نگه‌داشتن آن بصورت ممتد باعث میشود تحریکات پیس تنظیمی به ۴/۱ ریت تحویلی برسد در این زمان موج ریت خروجی بیمار نیز بر روی صفحه مانیتور قابل مشاهده خواهد بود.
هرگاه پیغام POOR PAD CONTACT یا CHECK PAD روی صفحه مانیتور نمایش داده شود و یا همراه آن آلارم صوتی دستگاه با چراغ Clear Pace Alarm روشن شود یکی از موارد زیر اتفاق افتاد است:
۱ ـ کابل مالتی فانکشن از پد جدا میباشد
۲ ـ کابل مالتی فانکشن دارای اشکال میباشد
۳ ـ کابل مالتی فانکشن به دستگاه متصل نمی‌باشد
۴ ـ اتصال پد با سطح بدن بیمار دارای اشکال میباشد
برای خاموش کردن آلارم صوتی با فشار دکمه (A) در پایین صفحه مانیتور، موقتاً تا اصلاح وضعیت، آلارم دستگاه خاموش خواهد شد.
حالت Asynchronous پیس میکر
حالت کاری Async پیس باید فقط در مواقع اضطراری که جایگزین دیگری وجود ندارد استفاده شود. برای کار بر روی این مُد دکمه (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید، در این حالت روی صفحه مانیتور لغت ASYNC PACE ظاهر میشود. برای برگشتن به حالت Demand پیس‌میکر دوباره دکمه (E) را فشار دهید.
مانیتورینگ ECG Monitoring
دستگاه Zool. M. Series میتواند هم برای کوتاه مدت و هم زمان طولانی جهت مانیتورینگ استفاده شود. الکترودهای مانیتورینگ در طول تخلیه شوک امکان پولاریزه شدن را دارند و باعث ناپدید شدن موج از روی صفحه خواهند شد ولیکن کیفیت بالای الکترودهای (نقره / کلرید نقره) Ag/Agcl این اثر را به حداقل خواهند رساند و موج جریان را در عرض چند ثانیه بر روی صفحه نمایش بر خواهند گرداند. موج ECG را از سه طریق می‌توان بدست آورد:
۱ ـ از طریق کابل استاندارد مانیتورینگ
۲ ـ از طریق پدهای مالتی فانکشن
۳ ـ از طریق پدال‌های اکسترنال شوک
*استفاده از کابل مانیتورینگ بیمار در طول پیس‌میکر ضروری میباشد.
طرز کار
کلید چرخان اصلی دستگاه را بر روی Monitor تنظیم نمایید در این حالت بر روی صفحه مانیتور کلمه Monitor ظاهر خواهد شد.
LEAD : دکمه LEAD در طرف راست دستگاه قرار دارد که با فشار دکمه نوع لید مورد نظر بر روی مانیتور قابل رؤیت میباشد که بر مبنای نوع کابل بکار برده شده لیدهای PADS , V6 , V5 , V4 , V3 , V2 , V1 , AVR , AVF , AVL , III , II , I قابل دسترسی میباشد.
SIZE : با فشردن این دکمه دامنه سیگنال قابل تغییر به مقادیر ۳ و ۲ و ۵/۱ و ۵/۰ میباشد.
ALARM : آلارم دستگاه بر حسب وضعیت فیزیولوژیک بیمار قابل تنظیم میباشد.
۱ ـ دکمه (D) ALARM زیر صفحه مانیتور را فشار دهید در این حالت صفحه تنظیم آلارم ظاهر خواهد شد.
۲ ـ با فشار دکمه Select Param (A) می‌توان پارامتر مورد نظر را در ستون عمودی مثلاً پالس اکسی متر برای تنظیم انتخاب نمود.
۳ ـ برای تنظیم پارامترها در ستون افقی با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن نمایید.
۴ ـ برای تنظیم پارامتر LOW ابتدا با فشار دکمه Next Field (D) خانه مورد نظر را روشن و سپس با دکمه‌های (C) Dec کاهش یا (B) Inc افزایش، مقدار پارامتر را تغییر دهید.
۵ ـ در صورت لزوم عمل فوق را برای تنظیم پارامتر High نیز انجام دهید.
۶ ـ با روشن کردن خانه State می‌توان با استفاده از دکمه DEC و INC آلارم دستگاه را از وضعیت ENABLE (آلارم در صورت لزوم) به DISABLE (قطع کامل آلارم) و بالعکس تغییر داد.
۷ ـ با فشار دکمه Return (E) به صفحه اصلی مانیتور بر خواهید گشت.
قطع موقت آلارم Suspending Alarms
با فشار Alarm Suspend ، آلارم دستگاه برای مدت تقریباً ۹۰ ثانیه قطع شده که علامت (×) بر روی زنگ چشمک زن بالای صفحه مانیتور ظاهر خواهد شد. برای فعال کردن دوباره آلارم دکمه Alarm Suspend را مجدداً فشار دهید. با فشار و نگه‌داشتن دکمه Alarm Suspend به مدت ۳ ثانیه، آلارم دستگاه کلاً غیر فعال خواهد شد، برای فعال کردن، مجدداً همین عمل را انجام دهید.
پرینتر Recorder
با فشار دکمه Record، دستگاه شروع به پرینت گرفتن از موج ECG بیمار خواهد کرد که در بالای آن زمان، تاریخ، سایز و ریت بیمار ثبت خواهد شد، در حالت کاری پیس میکر مقدار جریان خروجی و مقدار ریت تنظیمی پیس میکر و در حالت کاری دفیبریلاتور، مقدار انرژی انتخابی و مقدار انرژی تحویلی نیز ثبت خواهد شد.
در صورتی که پیغام CHECK RECORDER بر روی صفحه مانیتور ظاهر شود، به منزله این است که یا کاغذ دستگاه تمام شده و یا اینکه کاغذ داخل دستگاه دارای اشکال میباشد.
در صورتی که در طول مانیتورینگ هر کدام از لیدهای ECG قطع شود دستگاه پیغام ECG LEADS OFF را خواهد داد.
مانیتورینگ دستگاه M. Series. .Zoll قابلیت تشخیص سیگنال حاصل از پیس‌میکرهای دائم کاشتنی درون سینه بیمار (Implante Pace maker) را به صورت خط‌هایی (Spike) بر روی موج ECG دارد.
اطلاعات عمومی
تست دفیبریلاتور: دستگاه الکترو شوک Zoll در مد دفیبریلاتور در حالت استفاده از پدالها به منظور ایمنی به هیچ عنوان در هوا تخلیه نمی‌کند، این دستگاه بر روی محل قرارگیری پدالها نیز تخلیه نمی‌کند ولی به منظور چک کردن دستگاه:
روش اول
۱ ـ دستگاه را در مد کاری DEFIB قرار دهید.
۲ ـ با کمک دکمه ENERGEY SELECT مقدار ژول را تنظیم نمایید.
۳ ـ دکمه شارژ را فشار دهید.
۴ ـ در حالیکه پدالها روی دستگاه قرار دارد، ۲ دکمه نارنجی روی پدالها را همزمان فشار دهید.
۵ ـ در این حالت مقدار انرژی انتخابی بر روی دستگاه تخلیه شده و به مدت ۱۰ ثانیه لغت TEST OK بر روی صفحه نمایش ظاهر خواهد شد که اپراتور را از عملکرد صحیح شوک مطلع میکند.
ـ دقت نمایید تست الکترو شوک تنها در مقدار ۳۰ ژول و فقط بر روی خود دستگاه انجام خواهد شد.
روش دوم
این روش بیشتر برای امتحان شوک در حالت استفاده از قاشک‌های اینترنال در عمل قلب باز استفاده میشود. در این حالت:
۱ ـ انتهای کابل مالتی فانکشن را به Box مشکی رنگ متصل بر روی خود کابل وصل نمایید.
۲ ـ مقدار ۳۰ ژول را انتخاب نمایید.
۳ ـ دکمه شارژ روی پانل دستگاه را فشار دهید.
۴ ـ پس از شنیدن بوق دکمه SHOCK روی پانل دستگاه را فشار دهید
۵ ـ در این حالت نیز لغت TEST OK را بر روی صفحه نمایش خواهید دید
تنظیم ساعت و تاریخ دستگاه
۱ ـ ابتدا دستگاه را به مدت ۱۰ ثانیه خاموش کنید
۲ ـ سپس همزمان با روشن کردن دستگاه دکمه (D) و (E) زیر صفحه مانیتور را فشار دهید
۳ ـ در این حالت صفحه تنظیم ساعت و تاریخ ظاهر میشود
۴ ـ برای تنظیم آیتم مربوطه ابتدا با کمک دکمه‌های Next Field و Prev Field آن آیتم را انتخاب نمایید.
۵ ـ بوسیله دکمه‌های Dec و inc مقدار عددی آیتم مورد نظر را تغییر دهید
۶ ـ پس از اتمام تنظیمات با زدن دکمه Return دستگاه تغییرات را در حافظه ضبط خواهد نمود. در غیر اینصورت صفحه تنظیم پس از چند ثانیه بدون ضبط تغییرات به صفحه اصلی Monitoring بر خواهد گشت.
سازندگان انواع دیفیبریلاتور
Artema, Cardiac Science, Hearth Sine, Laerdal Medical, Medtronic Physii-Control, MRL, ZOLL, Nihon Kohden, Philips Medical Systems, Schiller, Zoil Medical, Biotronic, ELA Medical, Guidant, Medtronic, St, Jude Medical, Emtel, GE Medica Systems, GS
برای دیدن نظرات بیشتر این پست روی شماره صفحه مورد نظر در زیر کلیک کنید:
شما نیز نظری برای این مطلب ارسال نمایید:
آمار مطالب
کل مطالب : 34
آمار کاربران
آمار بازدید
آمار
وب سایت:
.gif){kind=small}
.gif){kind=small}
.gif){kind=small}
بخش نظرات برای پاسخ به سوالات و یا اظهار نظرات و حمایت های شما در مورد مطلب جاری است.
پس به همین دلیل ازتون ممنون میشیم که سوالات غیرمرتبط با این مطلب را در انجمن های سایت مطرح کنید . در بخش نظرات فقط سوالات مرتبط با مطلب پاسخ داده خواهد شد .